Терапевтические подходы к лечению сексуальных дисфункций

Наиболее, пожалуй, проблематичным диагнозом является диагноз снижения полового влечения. Трудно сказать, как часто мужчина должен интересоваться или участвовать в интимных связях. До относительно недавнего времени считалось, что данный вид сексуальной дисфункции присущ только женщинам - вероятно, ввиду "закрытости" данной темы для широкого обсуждения. Очевидно, однако, что проблема снижения полового влечения может, хотя бы частично, объяснить ряд случаев "импотенции". Необходимым критерием для постановки диагноза является социальная дезадаптация пациента, постоянное вращение мыслей больного вокруг болезненной темы. Нарушение либидо может являться как самотоятельным диагнозом, так и симптомом более серьезного заболевания. В список состояний, которые стоит иметь в виду для дифференциального диагноза, входят депрессия, биполярные нарушения, шизофрения, органические заболевания головного мозга.

Нарушение полового возбуждения, оцениваемое возможностью достижения адекватного уровня эрекции и поддержания ее до достижения оргазма или конца полового акта, является, пожалуй, самой актуальной темой для обсуждения. Подход к пациентам с данным видом дисфункции не слишком сильно отличается в случае с психогенной, васкулогеннои импотенцией или когда речь идет о реабилитации пациентов после успешного хирургического лечения. Хотелось бы процитировать в этой связи слова известного сексопатолога С. Т. Агаркова:

Вне зависимости от того, подвергался ли больной хирургическому лечению или обнадеживающие гемодинамические сдвиги были достигнуты консервативным путем, конечной целью лечебного подхода является не ликвидация отдельных симптомов: торпидной, неполной или неустойчивой эрекции и даже всего гипоэрекционного симптомокомплекса в целом, а, по возможности, полное восстановление сексуальной активности пациента. При оценке перспектив полного восстановления сексуальных функций следует иметь в виду, что сосудистые поражения обнаруживают тенденцию к незаметному началу, постепенному прогрессированию процесса с известными колебаниями симптоматики в начальных стадиях. Именно поэтому многие больные годами поддерживают сексуальные отношения с большим эмоциональным напряжением, и окончательный срыв эрекционнои функции заставляет их избегать любых контактов, отчего возврат к регулярной половой жизни становится для них неимоверно трудной проблемой. Подчас, несмотря на заметные позитивные сдвиги в качестве спонтанных эрекций после реваскуляризации гениталий, больные не спешат реализовать рекомендации врача и возобновить половые отношения, ожидая автоматического решения всех своих проблем, многие из которых лежат в совершенно иной плоскости - зафиксированных в ранней юности страхов, опасений или комплексов неполноценности.

В других случаях после операции мужчина в надежде на возвращение юношеской пылкости порывает отношения с постоянной партнершей, пытается вступить в контакт с молодой и требовательной особой, рискуя при этом потерпеть фиаско и окончательно разочароваться в результатах лечения.

Третьи из пациентов, испытав на себе целительное действие интракавернозных инъекций, настаивают на их проведении перед каждым половым актом.

Все эти и многие другие издержки терапевтического процесса, нисколько не снижая ценности хирургического пособия при васкулогенных сексуальных расстройствах, со всей очевидностью свидетельствуют, что главной конечной целью лечения данного контингента больных является восстановление физиологических и психологических возможностей к выполнению партнерских функций, то есть сексуальная реабилитация."

Трудно не согласиться с автором этих строк. Каковы же возможные варианты такой сексуальной реабилитации? Хотелось бы снова обратиться к первопроходцам в этой области и их системе лечения психосексуальных дисфункций.

Речь идет, конечно же, о Masters и Johnson. Публикация их работы "Human Sexual Inadequacy" в 1970 году вызвала мощный эмоциональный всплеск в психиатрической среде. Эта книга сообщала о целой терапевтической программе, проведенной с 800 пациентами, страдающими теми или иными формами сексуальной дисфункции. Их терапевтический подход подразумевал участие обоих партнеров в процессе лечения сексуальной дисфункции.

Известно, что львиная доля мужских проблем связана с очень простым физиологическим фактом. Дело в том, что степень возбуждения мужчины всегда довольно очевидна как для него самого, так и для его партнерши и беспощадно отражается степенью и устойчивостью достигнутой эрекции. Стрессовая ситуация усугубляется с каждой неудачей, что приводит к тому, что мужчина, испытавший в прошлом несколько подобных эпизодов, находится в дальнейшем под мощным психологическим давлением.

"Настроенность на провал", слабая надежда на успех и страх, сопровождающий каждое подобное внутреннее противоречие - вот, пожалуй, возможные причины импотенции у наших пациентов. Интересно было бы в этой связи вспомнить известный термин, введеный американскими психологами - "learned helplessness". Таким образом характеризовалось поведение лабораторных животных, которых приучили к безвыходности ситуации - сильный разряд тока подавался по металлическому дну запертой клетки. Когда впоследствии дверь клетки открыли, животные уже не пытались спастись бегством. Неразумно сравнивать сложные психоэмоциональные процессы, происходящие в высших отделах центральной нервной системы, с относительно простыми поведенческими реакциями лабораторных животных. Однако не стоит забывать, что в основе поведения всех живых существ лежат схожие механизмы, разница лишь в сложности психоэмоциональных "узоров", образованных этими механизмами.

Понимая, что здоровая и красивая половая жизнь является продуктом гармоничного взаимодействия обеих партнеров, Masters и Johnson предложили метод лечения, включавший в себя работу с супружескими парами. Главной целью такого подхода является попытка элиминировать страх неудачи и исключить возможность наличия в паре неактивного наблюдателя. При этом предполагается, что пара в дальнейшем получит возможность сексуального общения совершенно расслабленно, без ненужного и вредного напряжения.

Прежде чем приступить к самому лечению, необходимо собрать полный анамнез пациента, включающий половую активность на протяжении всей жизни. Следует непременно узнать мнение самого пациента о причине сексуальной дисфункции, его отношение к своим неудачам (или неудачам партнера). Очень важным является введение так называемой сексуальной шкалы ценностей, то есть мнений каждого из партнеров о том, что приемлемо и что абсолютно невозможно в интимных взаимоотношениях. К примеру, если один из партнеров считает, что половая жизнь омерзительна и неприятна, едва ли даже мощнейшее психотерапевтическое воздействие сможет помочь такому пациенту и его (не менее страдающему) партнеру в полной мере насладиться половой близостью.

После сбора предварительной информации психотерапевт может начать предлагать паре свое видение проблемы и причин ее возникновения. При этом исключительно важно подчеркнуть, что акцент следует делать на проблемах взаимодействия и взаимоотношения членов пары, но ни в коем случае не на проблемах конкретного партнера (естественно, имеется в виду, что органическая причина сексуальной дисфункции исключена). "Нет второй такой по степени важности причины, как невовлеченность одного из партнеров в семейных парах, страдающих от сексуальной дисфункции" [4]. Какова бы ни была проблема, пара должна быть приучена к мысли, что каждый из партнеров ответственен за ее решение наравне друг с другом. Интересно введенное Masters и Johnson понятие наблюдателя. К примеру, мужчина, страдающий эректильной дисфункцией, как правило, больше озабочен тем, как (хорошо или плохо) он справляется со своими супружескими обязанностями, чем расслабленным получением удовольствия. Следует обратить внимание супружеской пары на то, что такое "самонаблюдение", подключение "сознательного" компонента блокирует естественный ход событий и, чаще всего, оно-то и является причиной неуспеха.

Понятно, что без тонкого и чуткого участия партнерши каждый половой акт вместо того, чтобы быть желанным и приятным событием, превращается для мужчины в невыносимый экзамен. Каждая "двойка", полученная пациентом, все дальше и дальше удаляет его от счастливой семейной жизни.

Понимая важность вышеизложенного подхода, следует сфокусировать внимание пары не на самом половом акте, который, кстати говоря, в первое время лечения запрещен, а на улучшении взаимопонимания. Очевидно, что если партнеры способны к нежному общению на уровне ласк и любовной игры, если они готовы свободно обсуждать друг с другом, что доставляет им удовольствие, а что нет и чутко прислушиваться к словам супруга, они будут способны к такому же взаимодействию и в дальнейшем.

Во время этих упражнений партнеры ближе узнают друг друга, в небытие уходит неоправданная напряженность, страх перед неудачей, да и сама возможность неудачи становится весьма размытой. Интересно, что среди большого количества супружеских пар, испытывающих те или иные проблемы в половом общении, единицы имеют опыт откровенных разговоров на интимные темы. Вероятно, большую роль в этом играют культурные, социальные аспекты, некая постыдность, табуированность данной тематики, культивировавшаяся до недавнего времени в нашем обществе.

После того, как необходимое взаимопонимание достигнуто, пара незаметно, исподволь переходит от общения на уровне ласк, прикосновений, разговоров на интимные темы к половому акту. Важно, чтобы данный переход не был резким, чтобы он не стал неким "водоразделом", не приобрел черты экзамена на "аттестат зрелости". Ряд исследований показывает, что при плавном переходе к нормальной сексуальной активности около 80-85% пар не испытывают каких-либо сложностей и получают, наконец, вполне заслуженное удовольствие [5].

Успешное применение методики психотерапии супружеских пар неоднократно отмечено в многочисленных публикациях. Интересно, что данные этих исследований получены в таких, казалось бы, "сексуально раскованных" обществах как американское и западно-европейское. Группой британских психотерапевтов получены результаты, подтверждающие жизнеспособность сексотера-пии, предложенной Masters и Johnson.

В течение 6 месяцев 37 супружеских пар находились под наблюдением доктора Kevan R. Wylie. Метод включал в себя комбинацию сексотерапии и терапии "супружеских отношений". Интересно, что в отчете говорится не только об улучшении эректильной функции пациентов, что, естественно, весьма немаловажно, но и о значительном повышении удовольствия, получаемых от сексуальных отношений. Несмотря на некоторую субъективность подобных результатов, им, как нам кажется, вполне можно доверять.

После курса лечения партнеры отмечают не только чисто физиологические улучшения, но и появление уверенности в своих силах, улучшение взаимопонимания в семье, в том числе и на бытовом уровне.

Нарушения оргазма, входящие в классификацию половых дисфункций, выходят, к сожалению, за рамки нашего обсуждения и почти полностью находятся в ведении специалистов-психопатологов, к которым мы и отсылаем интересующихся читателей.

Г. Kpoтoвcкий

Вся информация в разделе: Урология, заболевания мочеполовой системы