Хирургическое лечение эрекционных дисфункций

Примерно 10-15 лет тому назад многие хирургические и урологические клиники всего мира приступили к разработке хирургического лечения пациентов с васкулогенной импотенцией. Новые способы оперативного лечения разрабатываются и по сей день, появились сообщения о весьма высоких процентах хороших результатов как в ближайшем, так и в отдаленном периодах наблюдения. Безусловно, возможность после удачной операции, которая выполнена по показаниям, избавиться от импотенции весьма заманчива, тем более, что эти операции не представляют серьезной угрозы для жизни. Кроме того, в случае отрицательных результатов возможно проведение и консервативной терапии.

Показанием к операции является наличие резистентных к терапии расстройств эректильной функции вследствие поражения сосудистой системы полового члена, которое было выявлено при комплексной диагностике. Как правило, поражение сосудистой системы связано либо с облитерирующим атеросклерозом артерий, кровоснабжающих кавернозные тела полового члена, либо с перенесенной травмой костей и органов малого таза.

Проведение ангиографических исследований у больных с резистентными к терапии формами эрекционной дисфункции позволили выявить, что окклюзионные поражения артериального русла занимают ведущее место в этиологии эрекционной дисфункции, толерантной к терапии. Более чем у 70% больных данной группы выявлено поражение бассейна внутренних подвздошных артерий и (или) внутренних половых артерий.

Наиболее часто поражение локализуется в области бифуркации сосудов и в местах физиологических сужений. На основе этих данных выделены зоны, наиболее подверженные окклюзионному поражению: устье внутренней подвздошной артерии, место прохождения внутренней половой артерии через тазовую диафрагму и зона деления внутренней половой артерии на кавернозную артерию и тыльную артерию полового члена.

Однако изолированные поражения достаточно редки, и в большом проценте случаев у больных выявляется поражение аорто-подвздошного сегмента, то есть у больных выявляется синдром Лериша. В этом случае расстройство эрекций - лишь признак другого, более серьезного с точки зрения последствий для жизни заболевания.

С целью коррекции эрекционной дисфункции были предложены различные методы реконструкции внутренних подвздошных артерий. Положительный результат при открытой эндартероэктомии из внутренней подвздошной артерии не превышает 70%, однако провести подобную реконструктивную операцию удается менее чем у 40% больных в связи с распространенным поражением бассейна внутренних подвздошных артерий и дистальным поражением пенильных артерий.

Кроме того, по данным транслюмбальной аорто-артериографии по Dos Santos, которая обычно выполняется пациентам с синдромом Лериша, крайне сложно получить информацию о состоянии дистального русла, то есть внутренней половой артерии и артерий полового члена. В то же время, как указывалось, поражение нередко локализуется на уровне тазовой диафрагмы и дистальнее.

Таким образом, не имея данных о состоянии дистального русла, невозможно оценить целесообразность проксимальной реконструкции. И хотя, как уже упоминалось выше, эффективность реконструкции внутренних подвздошных артерий при проксимальном поражении достигает 70% , провести ее удается лишь у 50% больных с эрекционной дисфункцией. Таким образом, общая эффективность коррекции васкулогенной эрекционной дисфункции путем открытой эндар-терэктомии при поражениях аорто-подвздошного сегмента не превышает 20%. Методы реконструкции внутренних подвздошных артерий можно рекомендовать как эффективный метод коррекции артериогенной эрекционной дисфункции лишь при изолированных поражениях устья внутренней подвздошной артерии.

Первые попытки обходного аутовенозного шунтирования с поверхностной бедренной артерии на внутреннюю половую артерию были предприняты Michal et al. в 1974 году, однако дальнейшего развития эта методика не получила в связи с высокой травматичностью промежностного доступа к внутренней половой артерии [1]. Проблема оптимального доступа к ней остается в целом не решенной по сей день.

Неудача в попытке реконструкции внутренней половой артерии заставила искать другой путь для реваскуляризации кавернозных тел полового члена, и в 1977 году Michal et al. был предложен метод "прямой" реваскуляризации кавернозных тел полового члена, который в литературе известен как операция Michal I. Методика состоит из нескольких этапов - первым этапом производится выделение нижней надчревной артерии из параректального доступа до ее устья, вторым этапом артерия субфасциально низводится в рану у корня полового члена и третьим этапом производится формирование анастомоза между артерией и белочной оболочкой. Таким образом, артериальный кровоток поступает непосредственно в кавернозную ткань, создавая необходимое для эрекции кровенаполнение кавернозных тел. Однако прямой анастомоз с белочной оболочкой опасен двумя осложнениями: развитием раннего послеоперационного приапизма (15-25%) и фиброза кавернозной ткани в отдаленном послеоперационном периоде (до 25% больных) [1, 2]. Эти осложнения связаны с неконтролируемым артериальным притоком в кавернозную ткань. Для снижения риска осложнений было предложено аутовенозное шунтирование с поверхностной бедренной артерии или с устья нижней надчревной артерии на белочную оболочку кавернозных тел полового члена. Этот метод снижает риск приапизма, так как более эластичная и широкая аутовенозная вставка снижает пульсовое давление и дебит шунта. Тем не менее, количество пациентов, у которых развился послеоперационный фиброз кавернозной ткани, остается достаточно высоким (по данным М. Саропе, не менее 10-15%).

Радикальные изменения в решении этой проблемы начались после широкого внедрения в хирургическую практику микрохирургической техники. Микрохирургическая техника позволяет выполнять реконструктивные операции на сосудах диаметром менее 1 мм. Диаметр артерий полового члена как раз и составляет в среднем 1-1.5 мм.

При локализации окклюзионного поражения проксимальнее места деления внутренней половой артерии на кавернозную артерию и тыльную артерию полового члена целесообразно выполнение операции анастомозирования нижней надчревной артерии и тыльной артерии полового члена. Положительный результат операции наблюдается в отдаленном периоде у 80% пациентов. Хотя тыльная артерия полового члена, в основном, кровоснабжает головку полового члена, достаточная реваскуляризация кавернозных тел полового члена достигается через ретроградное заполнение кавернозных артерий и через артериальные анастомозы между тыльными и кавернозными артериями.

Многие авторы доказывают, что одностороннее анастомозирование нижней надчревной артерии и тыльной артерии полового члена позволяет адекватно ре-васкуляризировать кавернозные тела полового члена. Для повышения эффективности реваскуляризации Sharlip предложил перевязывать тыльную артерию полового члена в венечной борозде, однако отдаленные результаты данной операции существенно не отличались от тех, которые были получены при выполнении анастомозирования между нижней надчревной артерией и тыльной артерией полового члена - 70-80% положительных результатов [3]. Также для усиления эффекта операции прямой реваскуляризации кавернозных тел было предложено выполнение двухстороннего анастомоза (Michal et al., 1983). Однако изучение результатов не выявило существенного повышения эффективности операции при двухсторонней реконструкции - отдаленные положительные результаты составили также 75-80%.

При поражении на уровне бифуркации внутренней половой артерии, когда ретроградный заброс из тыльной артерии в кавернозную невозможен, Crespo в 1982 году предложил формировать анастомоз между нижней надчревной артерией и кавернозной артерией либо напрямую, либо через аутовенозную вставку. Было также предложено выполнение множественных анастомозов с артериями полового члена. Однако прямая реконструкция кавернозной артерии связана с нарушением целостности белочной оболочки, разрушением фиброзного скелета кавернозных тел, что приводит к фиброзу кавернозной ткани и далее к тромбированию анастомоза. Кроме того, эффективность анастомоза с кавернозной артерией и эффективность множественных анастомозов существенно не отличается от эффективности анастомоза с тыльной артерией и составляет, по оценкам разных авторов, в ближайшем послеоперационном периоде 50-60%, однако в сроки 1.5 года и более хороший результат отмечен у 40-50% больных, что связано с развитием фиброза кавернозной ткани [4].

В конечном итоге было признано, что оптимальной для шунтирования артерией является тыльная артерия полового члена, что связано с легкостью доступа к ней, постоянством топографии и достаточным диаметром. В результате наблюдений за пациентами, которым было выполнено шунтирование в ближайшем послеоперационном периоде, у некоторых из них было отмечено развитие тромбоза анастомоза (5-7%). Это было связано с тем, что нередко при распространенном поражении артерий полового члена стенозирующим процессом адекватная разгрузка анастомоза затруднена, что и приводит к развитию тромботических осложнений. В результате была предложена новая концепция выполнения шунтирующих операций на артериях полового члена. В 1986 году Hauri предложил новый тип операции - шунтирование нижней надчревной артерии в тыльную артерию полового члена и тыльную глубокую вену [5]. Создание артерио-венозного соустья в точке артерио-артериального анастомоза существенно снижает риск развития тромбоза шунта, так как достигается адекватная разгрузка анастомоза, уменьшение венозного оттока, появление дополнительного артериального притока через венозную систему. Эффективность операции - 70% хороших результатов. В том же году появился новый вариант техники, предложенной Hauri. Furlow & Fisher предложили дополнять операцию Hauri шунтированием нижней надчревной артерии на белочную оболочку кавернозных тел [6].

В случае, если артерии полового члена поражены настолько, что их реконструкция невозможна, возможна артериализация венозной системы полового члена. Операция предложена Virag и выполняется в различных модификациях. Анастомоз между нижней надчревной артерией и глубокой тыльной веной полового члена накладывается на корне полового члена по типу "конец-в-бок" или "конец-в-конец". Результат операции - уменьшение венозного оттока за счет повышения давления в венозной системе полового члена, усиление артериального притока, необходимого для эрекции. Эффективность операции достаточно высокая - у 40% пациентов половая функция восстанавливается, улучшение отмечают 20% [7, 9].

Первые операции по поводу васкулогенной импотенции в Отделе хирургии сосудов ММА им. И. М. Сеченова выполнены в 1986 году. Из всего числа пациэнтов (более 150 человек), прооперированных нами по поводу эрекционной дисфункции, приблизительно у 25% больных возникновение нарушений эрекций связано с травмами таза, и у 75% - с атеросклеротическим поражением в системе внутренних подвздошных артерий. Всем пациентам выполнены операции эпигастрико-пенильного анастомозирования по одной из вышеуказанных методик.

При этом в ближайшем послеоперационном периоде появление спонтанных эрекций отмечает приблизительно 60% больных, 40% больных эффекта не отметили, однако более чем у половины из их числа отмечено возникновение ночных эрекций, что указывает на необходимость психологической реабилитации. Среди остального числа больных при контрольном радионуклидном исследовании гемодинамики полового члена выявлена недостаточная степень реваскуля-ризации кавернозных тел. В конечном итоге после сексологической реабилитации к номальной половой жизни вернулись около 80% больных.

В отдаленные сроки - свыше 1.5 лет после операции - эффективность лечения составляет более 65%, примерно у 15% пациентов выявлен тромбоз микроанастомоза. Эти пациенты переведены на успешное медикаментозное лечение [8].

Резюмируя вышеизложенное, можно сказать, что разнообразие предложенных оперативных вмешательств свидетельствует, очевидно, об отсутствии удовлетворенности их результатами. Кроме того, слишком велика разница в результатах одних и тех же операций, проводимых разными авторами. По этим причинам, очевидно, поиски оптимальных хирургических вмешательств стоит продолжить. Большого прорыва в этой области можно ожидать в связи с развитием и совершенствованием техники малоинвазивной хирургии и методики эндоваскулярной хирургии, но пока применение этих способов в области лечения васкулогенных эректильных расстройств только начинается.

Г. Kpoтoвcкий

Вся информация в разделе: Урология, заболевания мочеполовой системы