Исследования при диагностике интерстициальных заболеваний легких

Физикальное исследование

На ранней стадии изменений может не быть. С развитием пневмосклероза нарастает одышка и появляется характерный симптом - поздняя инспираторная крепитация, правда, у некоторых больных ее нет. Позже появляются симптом барабанных палочек (у 10-15% больных) и цианоз.

Симптом барабанных палочек наиболее характерен для идиопатического фиброзирующего альвеолита и асбестоза. На поздней стадии обычно присоединяются легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность. Изменения в других органах, как правило, бывают только при саркоидозе и ревматических болезнях.

Лабораторные и инструментальные исследования

Самую важную информацию при подозрении на интерстициальное заболевание легких дает рентгенография грудной клетки. Она может выявить изменения даже на ранней стадии, когда клинических проявлений еще нет. Однако в ряде случаев (по данным одного исследования, в 13% случаев идиопатического фиброзирующего альвеолита, 37% случаев экзогенного аллергического альвеолита и в 10% случаев саркоидоза), несмотря на одышку, рентгенологическая картина остается нормальной. Тогда помогает КТ с высоким разрешением. На ранней стадии единственным рентгенологическим проявлением может быть сетчатая перестройка легочного рисунка преимущественно в нижних отделах. Надо постараться раздобыть старые рентгенограммы больного, поскольку незначительные изменения легче заметить именно при сравнительной оценке. Сравнение рентгенограмм поможет также определить начало и течение заболевания.

Увеличение бронхолегочных лимфоузлов и лимфоузлов средостения характерно для саркоидоза, силикоза и некоторых лимфом. Плевра поражается редко. Плевральный выпот и утолщение плевры возможны при ревматических болезнях, лимфомах, асбестозе и редко саркоидозе. По мере уменьшения объема легких, на что указывает высокое стояние диафрагмы, изменения становятся отчетливее, на фоне сетчатой перестройки легочного рисунка появляются множественные мелкоочаговые тени.

При спирометрии обнаруживают рестриктивные дыхательные нарушения - результат уменьшения растяжимости легких вследствие пневмосклероза. Снижаются общая емкость легких, ФОЕ и остаточный объем; отношение остаточного объема к общей емкости легких остается в пределах нормы или тоже снижается. Уменьшаются ФЖЕЛ и ОФВ,, но отношение ОФВ1/ФЖЕЛ при этом не меняется. При интерстициальных заболеваниях легких возможна обструкция дыхательных путей, но в отсутствие тяжелых рестриктивных нарушений скорость воздушного потока, как правило, снижается незначительно. У большинства больных существенно снижена диффузионная способность легких. Несмотря на то, что в покое SaO2 может быть в пределах нормы, при физической нагрузке обычно наблюдается гипоксемия. Выраженной гиперкапнии не бывает, и, несмотря на гипоксемию, эритроцитоз и повышение гематокрита не характерны.

Польза общего и биохимического анализа крови невелика из-за недостаточной специфичности изменений (например, повышение СОЭ или повышение активности АПФ, наблюдаемое примерно у 29-93% больных саркоидозом). Для исключения ревматических болезней необходимы серологические исследования, хотя есть сообщения, что антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор в низких титрах присутствуют и при идиопатическом фиброзирующем альвеолите.

Определение антител к цитоплазме нейтрофилов, по-видимому, помогает в диагностике и оценке активности системных некротических васкулитов. Высокий титр преципитирующих антител к какому-либо виду органической пыли, например к антигенам термофильных актиномицетов, при соответствующем анамнезе - характерный, но не специфичный признак экзогенного аллергического альвеолита, поскольку такие антитела обнаруживают у 40-50% здоровых людей, контактировавших с органической пылью. Относительно простой и безопасный метод получения материала для посева и цитологического исследования - бронхоальвеолярный лаваж. Он особенно полезен для оценки характера воспалительного процесса в легких, так как позволяет получить жизнеспособные клетки и исследовать их функциональную и секреторную активность.

Анализ клеточного состава жидкости помогает не только уточнить форму интерстициальной пневмонии, но и подобрать лечение и оценить его результаты. Преобладание лимфоцитов характерно для саркоидоза, экзогенного аллергического альвеолита и лимфом; обилие нейтрофилов - для идиопатического фиброзирующего альвеолита, гистиоцитоза X, асбестоза, инфекции, кроме того, оно наблюдается у курильщиков. В настоящее время не все специалисты согласны с применением бронхоальвеолярного лаважа для диагностики интерстициальных заболеваний легких, поскольку это инвазивная процедура, методика которой не стандартизована, а результаты существенно различаются.

Роль другого метода - сцинтиграфии легких с 67Ga - тоже остается несколько спорной из-за его неспецифичности: накопление изотопа возможно при разных видах воспаления, а также при новообразованиях. Вероятно, 67Ga поглощают активированные альвеолярные макрофаги или нейтрофилы в очагах воспаления, и положительный результат сцинтиграфии может быть признаком альвеолита. Подтверждением этому служит тот факт, что данные сцинтиграфии о выраженности воспаления гораздо в большей степени соответствуют результатам открытой биопсии легкого, чем данные рентгенографии.

Сцинтиграфия легких с 67Ga применяется для оценки результатов лечения, но непригодна для прогнозирования чувствительности к глюкокортикоидам или иммунодепрессантам. Эффект от этих препаратов можно ожидать лишь у 10-30% больных с усиленным накоплением изотопа; с другой стороны, улучшение возможно и при нормальных результатах сцинтиграфии. Сцинтиграфия легких с 67Ga позволяет выявить очаги активного воспаления перед биопсией легкого и тем самым повысить ее информативность.

Несмотря на многообразие интерстициальных заболеваний легких, для постановки диагноза нередко бывает достаточно анамнеза, клинической картины и лабораторных данных. Это относится, в частности, к пневмокониозам, экзогенному аллергическому альвеолиту, лекарственному пневмониту и саркоидозу (особенно если поражены не только легкие). И все же в большинстве случаев нельзя обойтись без биопсии, поскольку она дает наиболее полную и точную информацию о характере и протяженности поражения, а также о наличии инфекции. При подозрении на саркоидоз, экзогенный аллергический альвеолит, легочный альвеолярный протеиноз, гистиоцитоз X и злокачественную опухоль выполняют трансбронхиальную биопсию легкого.

Если трансбронхиальная биопсия неинформативна или заранее ясно, что она не позволит с уверенностью ни подтвердить, ни исключить диагноз, проводят открытую биопсию легкого. Она дает возможность не только поставить гистологический диагноз, но и исключить другие причины заболевания, оценить воспалительные и фиброзные изменения, получить достаточное количество ткани для электронной микроскопии, элементного дисперсионного рентгеновского анализа и иммунофлюоресцентной микроскопии и взять материал из нескольких долей и участков с различной степенью поражения. Поставить диагноз и определить стадию заболевания позволяет также торакоскопическая биопсия легкого. Ее проводят эндоскопическими инструментами с помощью двух или трех троакаров. На той стороне, где предполагается вмешательство, перед торакоскопией создают искусственный пневмоторакс, вентиляцию другого легкого во время операции поддерживают искусственно. Как правило, удается получить достаточно ткани для гистологического исследования. Продолжительность госпитализации и боль в послеоперационном периоде меньше, чем после открытой биопсии.

Проф. Д. Нобель

Вся информация в разделе: Пульмонология, заболевания органов дыхания