Эмболии артерий во время беременности

Преходящая ишемия головного мозга и тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) у беременных наблюдаются редко, но всегда сопряжены с высокой летальностью и тяжелыми осложнениями.

Факторы риска эмболии

1. Серповидноклеточная анемия.
2. Попадание околоплодных вод в кровоток.
3. Артериит. а) Коллагенозы и системные васкулиты (узелковый периартериит, гигантоклеточный артериит, СКВ, аортоартериит). б) Сифилис, туберкулез.
4. Атеросклероз.
5. Болезни крови (эритремия, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура).
6. Артериальная гипертония, преэклампсия.
7. Наследственная предрасположенность к тромбозам (наследственный дефицит антитромбина III, протеинов С и S, дисфибриногенемии).
8. Тромбозы (тромбоз глубоких вен ног, септический тазовый тромбофлебит, тромбоз яичниковой вены).
9. Травмы (жировая или воздушная эмболия).
10. Клапанные пороки сердца (врожденные и приобретенные), пролапс митрального клапана, протезированные клапаны сердца.

Тромбоэмболия лёгочной артерии

ТЭЛА встречается у 7 беременных из 1000 и занимает второе место в структуре материнской смертности. Основная причина - тромбоз глубоких вен ног. Реже встречаются жировая, воздушная эмболия и эмболия околоплодными водами.

Клиническая картина

50% случаев ТЭЛА, приводящей к смерти больных, начинаются с развития остановки кровообращения и шока. В менее тяжелых случаях внезапно развиваются одышка, плевральная или загрудинная боль, тахипноэ и кашель. Появляется чувство страха. При физикальном исследовании выявляют набухание шейных вен, усиленный верхушечный толчок, хрипы, кровохарканье, лихорадку, потливость, шум трения плевры и ритм галопа. Пневмония, сердечная недостаточность и опухоли легких затрудняют диагностику ТЭЛА.

Лабораторные и инструментальные исследования

Рентгенография грудной клетки. Могут отмечаться расширение корней легких, высокое стояние куполов диафрагмы, ателектаз и признаки отека легких. В 30% случаев изменения не обнаруживаются.

Исследование газов артериальной крови. Частое проявление ТЭЛА - гипоксемия без гиперкапнии (рО2 ниже 70 мм рт. ст., рСО2 ниже 32 мм рт. ст.). Если рО2 выше 85 мм рт. ст., ТЭЛА маловероятна (но не исключена).

ЭКГ. Признаки острой правожелудочковой недостаточности на ЭКГ - синдром Si-Qin-Tni (глубокий зубец S в I отведении, выраженный зубец Q и отрицательный зубец Т в III отведении) и отклонение электрической оси сердца вправо - наблюдаются только при массивной ТЭЛА. Нередко отмечается тахикардия.

Дифференциальная диагностика при ТЭЛА.

• Внутреннее кровотечение (кровоизлияние в широкую связку матки или забрюшинное пространство, разрыв аневризмы магистральной артерии, разрывы внутренних органов).
• Передозировка лекарственных средств, например наркотических анальгетиков.
• Инфаркт миокарда.
• Эмболия околоплодными водами.
• Напряженный пневмоторакс.

ТЭЛА встречается чаще перечисленных заболеваний. В тяжелых случаях сначала оказывают неотложную помощь и только потом начинают обследование.

Обследование

Обследование включает исследование газов артериальной крови и вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких. Для ТЭЛА характерна нормальная вентиляция со снижением перфузии в одном или нескольких сегментах легкого. При заболеваниях легких (пневмония, эмфизема) наблюдается одновременное снижение перфузии и вентиляции. Для исключения заболеваний легких назначают рентгенографию грудной клетки. Если данные анамнеза и физикального исследования указывают на ТЭЛА, а при вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии выявлено одновременное снижение перфузии и вентиляции, назначают ангиопульмонографию. Если исследование малоинформативно, исключают тромбоз глубоких вен и другие заболевания, предрасполагающие к ТЭЛА. Использование вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, рентгенографии грудной клетки и флебографии во время беременности допустимо, особенно если результаты других методов малоинформативны. Доза облучения, получаемая плодом при этих исследованиях, невелика и составляет 0,005 Гр при флебографии и 0,0005 Гр при сцинтиграфии легких. Риск же злокачественных новообразований у плода повышается при дозе облучения более 0,05 Гр.

Лечение

Сердечно-легочную реанимацию начинают немедленно, в отдельных случаях еще до подтверждения диагноза. Лечение артериальной гипотонии начинают с в/в введения солевых растворов. При неэффективности инфузионной терапии назначают вазопрессорные средства: дофамин, 200 мкг/мин в/в, или изопреналин, 2,0- 8,0 мкг/мин в/в. При гипоксемии проводят ингаляцию кислорода. Для оценки состояния больной и эффективности лечения в легочную артерию устанавливают катетер. С целью обезболивания назначают морфин. Он также способствует дилатации легочных вен. Для снятия бронхоспазма применяют аминофиллин (насыщающая доза 4-5 мг/кг, поддерживающая - 0,012- 0,015 мг/кг/мин). Даже если при первичном обследовании гипоксемия не выявлена, состояние больной контролируют с помощью пульс-оксиметрии и периодического исследования газов артериальной крови. После стабилизации состояния и подтверждения диагноза назначают гепарин. Если обследование откладывается на 3-4 ч, при подозрении на ТЭЛА гепарин вводят, не дожидаясь подтверждения диагноза. Поскольку гепарин не обладает фибринолитической активностью, его введение не мешает диагностике ТЭЛА. С другой стороны, он значительно снижает риск повторной эмболии, которая нередко приводит к смерти. Риск кровотечений невелик. В тяжелых случаях показаны тромбэктомия или введение тромболитиков (например, стрептокиназы). Сообщалось о случаях успешного тромболизиса у беременных.

Вся информация в разделе: Акушерство и гинекология