Лечение привычного невынашивания беременности эндокринного характера

При диагностике НЛФ (по графикам ректальной температуры продолжительность второй фазы составляет менее 11 дней, имеют место ступенчатое повышение температуры, недостаточная секреторная трансформация эндометрия по данным биопсии эндометрия, низкий уровень прогестерона в сыворотке крови) необходимо выявить причину подобных нарушений.

Если НЛФ сопровождается гиперпролактинемией, проводится МРТ головного мозга. Альтернативным методом МРТ является рентгенография черепа (область турецкого седла).

Первый этап при гиперпролактинемии - исключение аденомы гипофиза, требующей оперативного лечения. При отсутствии выраженных изменений гиперпролактинемия расценивается как функциональная и назначается лечение бромокриптином с целью нормализации уровня пролактина. Начальная доза бромокриптина составляет 1,25 мг/сут в течение 2 нед, после контроля уровня пролактина при отсутствии нормализации показателей доза увеличивается до 2,5 мг/сут. При выраженном повышении уровня пролактина начальная доза 2,5 мг/сут. При наступлении беременности бромокриптин должен быть отменен.

При выявлении гипотиреоза устанавливается характер патологии щитовидной железы совместно с эндокринологом. В любом случае показана терапия левотироксином натрия ежедневно, доза подбирается индивидуально до нормализации уровня ТТГ. При наступлении беременности лечение левотироксином натрия необходимо продолжить. Вопрос о целесообразности увеличения дозы в I триместре беременности решается совместно с эндокринологом после получения результатов гормонального обследования (уровень ТТГ, свободного тироксина - Т4-свободного).

Собственно коррекция НЛФ проводится в двух возможных направлениях. Первый путь - стимуляция овуляции, второй путь - заместительная терапия препаратами прогестерона.

Первый вариант лечения: стимуляция овуляции кломифена цитратом. Данный метод лечения основан на том, что большинство нарушений лютеиновой фазы закладывается в фолликулярную фазу цикла. Постоянно сниженный уровень прогестерона во второй фазе является следствием нарушенного фолликулогенеза в первой фазе цикла. Это нарушение с большим успехом будет скорригировано низкими дозами кломифена цитрата в ранней фолликулярной фазе, чем назначением прогестерона во второй фазе цикла.

В первом цикле доза кломифена составляет 50 мг/сут с 5-го по 9-й день менструального цикла. Эффективность контролируется по графикам ректальной температуры, измерению уровня прогестерона во второй фазе цикла или при динамическом УЗИ. При отсутствии достаточного эффекта во втором цикле стимуляции овуляции доза кломифена цитрата должна быть увеличена до 100 мг/сут с 5-го по 9-й день цикла. Максимально возможная доза в третьем цикле стимуляции овуляции 150 мг/сут. Подобное увеличение дозы возможно лишь при нормальной переносимости препарата (отсутствии интенсивных болей внизу живота и в пояснице и других признаков гиперстимуляции яичников).

Второй вариант лечения: заместительная терапия препаратами прогестерона, которые способствуют полноценной секреторной трансформации эндометрия, что дает необходимый эффект у больных с привычным невынашиванием беременности, когда овуляция имеет место. Кроме того, в последние годы установлено, что назначение препаратов прогестерона оказывает не только гормональное, но и иммуномодулирующее воздействие, подавляя реакции отторжения со стороны иммунокомпетентных клеток в эндометрии. В частности, подобный эффект описан для дидрогестерона в дозе 20 мг/сут. С целью заместительной терапии используется дидрогестерон в дозе 20 мг/сут перорально или микронизированный прогестерон вагинально в дозе 200 мг/сут. Лечение проводят на 2-й день после овуляции (на следующий день после повышения ректальной температуры) и продолжают 10 дней. При наступлении беременности лечение препаратами прогестерона должно быть продолжено.

Современные исследования не подтвердили эффективность применения хорионического гонадотропина человека в лечении привычного невынашивания беременности.

При гиперандрогении (яичникового или надпочечникового генеза) у пациентов с привычным невынашиванием беременности показано медикаментозное лечение ввиду воздействия андрогенов на полноценность овуляции и состояние эндометрия. При нарушении биосинтеза надпочечниковых андрогенов возможно вирилизуюшее влияние на плод женского пола, поэтому стероидная терапия проводится в интересах плода.

Peд. B. Kyлaкoв

Вся информация в разделе: Акушерство и гинекология