Мониторинг состояния шейки матки во время беременности

У пациенток высокого риска (страдающих привычным невынашиванием беременности во II триместре) мониторинг состояния шейки матки должен проводится с 12 нед беременности при подозрении на посттравматическую ИЦН, с 16 нед при подозрении на функциональную ИЦН как минимум с двухнедельным интервалом, при необходимости - еженедельно. Мониторинг включает осмотр шейки матки в зеркалах, влагалищное исследование и, при необходимости, ультразвуковую оценку длины шейки матки и состояния внутреннего зева.

Клинические проявления ИЦН:

• Ощущение давления, распирания, колющие боли во влагалище.
• Дискомфорт внизу живота и в пояснице.
• Слизистые выделения из влагалища, могут быть с прожилками крови.
• Скудные кровянистые выделения из влагалища.

Необходимо помнить, что ИЦН может протекать бессимптомно. В зарубежной литературе изучаются и описываются ультразвуковые критерии ИЦН, полученные при обследовании трансвагинальным датчиком, в том числе с нагрузочными тестами (проба с давлением на дно матки, кашлевой тест, позиционный тест при вставании пациентки).

Измерение длины шейки матки, по данным УЗИ, позволяет выделить группу риска развития преждевременных родов.

До 20 нед беременности длина шейки матки очень вариабельна и не может служить критерием диагностики возникновения в дальнейшем преждевременных родов. Однако выраженная динамика состояния шейки матки у конкретной пациентки - укорочение, раскрытие внутреннего зева - указывает на ИЦН.

В срок 24-28 нед средняя длина шейки матки равна 45-35 мм, 32 нед и более - 35-30 мм. Укорочение шейки матки до 25 мм и менее в срок 20-30 нед является фактором риска преждевременных родов.

Критерии диагностики ИЦН во время беременности:

• Анамнестические данные (малоболезненный поздний выкидыш) или быстрые преждевременные роды, причем с каждой последующей беременностью на более раннем гестационном сроке.
• Пролабирование плодного пузыря в цервикальный канал в исходе предыдущей беременности.
• Результаты УЗИ - укорочение шейки матки менее 25-20 мм и раскрытие внутреннего зева или цервикального канала.
• Размягчение и укорочение вагинальной порции шейки матки при осмотре шейки матки в зеркалах и влагалищном исследовании.

Исследования последних лет показали, что зашивание шейки матки у женщин с ИЦН снижает частоту очень ранних и ранних преждевременных родов до 33 нед беременности. Вместе с тем отмечено, что таким пациенткам требуются применение токолитических препаратов, госпитализация, антибактериальная терапия по сравнению с пациентками, которым был предписан только постельный режим.

Другое исследование показало, что хирургическая коррекция во время беременности при развившейся ИЦН в сочетании с постельным режимом более эффективна, чем только постельный режим. Наиболее распространенными методиками хирургической коррекции ИЦН являются наложение швов по Shirodkar, McDonald и их модификации, П-образный шов по Любимовой.

Для хирургической коррекции ИЦН необходимы следующие условия:

• Живой плод без пороков развития.
• Срок беременности не более 25 нед гестации.
• Целый плодный пузырь.
• Нормальный тонус матки.
• Отсутствие признаков хориоамнионита.
• Отсутствие вульвовагинита.
• Отсутствие кровянистых выделений из половых путей.

Ведение послеоперационного периода включает назначение спазмолитиков (дротаверина гидрохлорид 40 мг 2 раза в день внутримышечно), антибактериальную терапию, при необходимости (при повышенном тонусе матки) токолитическую терапию.

При ведении беременности после зашивания шейки матки необходимо проводить бактериоскопию вагинального отделяемого и осмотр состояния швов на шейке матки каждые 2 нед, при появлении патологических выделений из половых путей - чаще, по показаниям.

Показания к снятию швов с шейки матки:

• Срок беременности 37 нед.
• На любом сроке беременности подтекание или излитие околоплодных вод, кровянистые выделения из полости матки, прорезывание швов (формирование свища), начало регулярной родовой деятельности.

В сложных случаях, когда влагалищная порция шейки матки настолько мала, что нет возможности зашивания трансвагинальным путем (после ампутации шейки матки), производят наложение швов трансабдоминально лапароскопическим доступом (в мировой литературе описано проведение около 30 операций во время беременности). В нашей стране подобный метод не применяется.

Peд. B. Kyлaкoв

Вся информация в разделе: Акушерство и гинекология