Лечение климактерического синдрома

Лечение климактерического синдрома проводится комплексно и включает немедикаментозную, медикаментозную и гормональную терапию.

Немедикаментозное лечение включает проведение утренней гимнастики (15-20 минут), лечебную гимнастику в группах "Здоровья" 2-3 раза в неделю по 40-45 минут, общий массаж, прогулки перед сном. В рационе питания должны преобладать фрукты и овощи, жиры растительного происхождения, ограничение углеводов. Показаны гидротерапия в домашних условиях: обливание, обмывание, душ, ванны - хвойные, шалфейные, горячие ножные ванны. Бальнеотерапия, включающая использование минеральных и радоновых вод - естественных или имитирующих соответствующие природные факторы в искусственно приготовленных аналогах. Санаторно-курортное лечение предпочтительно проводить в привычной климатической зоне либо на Южном берегу Крыма (в нежаркое время года). При типичной форме КС (легкой форме и средней тяжести) довольно эффективными являются жемчужные, кислородные, пенистые и азотные ванны, а у больных с миомой матки, эндометриозом, мастопатией, тиреотоксикозом - радоновые или йодобромные ванны.

Используются искусственные факторы. Довольно эффективна анодическая гальванизация головного мозга (от 10 до 20 сеансов), при этом выбор режима зависит от тяжести КС: чем тяжелее его клиническое проявление, тем меньшая сила тока должна применяться. Гальванизация шейно-лицевой области или электрофорез новокаина в область верхних шейных симпатических ганглиев; каждую из этих процедур сочетают с классическим ручным массажем воротниковой зоны. Эффективным методом терапии является центральная электроанальгезия с помощью отечественного прибора "Лэнар". При легкой форме КС рекомендуются 7-8 процедур, при тяжелых и средней тяжести - 10-12.

Лечебный эффект, видимо, связан как с непосредственным воздействием на центральные нейроэндокринные механизмы, так и с влиянием на сосудистые и эмоционально-психические механизмы.

При цисталгии наиболее рациональным физическим методом является воздействие на нервно-мышечные структуры мочевого пузыря синусоидальными модулированными токами (СМТ) при помощи специального влагалищного электрода.

Использование при КС иглорефлексотерапии, как самостоятельного метода, так и в сочетании с другими методами лечения, достаточно эффективно.

Медикаментозная негормональная терапия проводится для нормализации функционального состояния ЦНС и ВНС. При функциональном преобладании симпатических реакций показаны препараты симпатиколитического действия - резерпин и обзидан.

Резерпин (1/4 таблетки, то есть 10 мг, 1-2 раза в день) уменьшает содержание катехоламинов и серотонина в ЦНС, способствует замедлению сердечной деятельности, снижает АД, улучшает сон.

Обзидан (1/4 таблетки, то есть 10 мг, 2-3 раза в день) обладает психотропным действием, блокируя центральные и периферические адренорецепторы.

Стугерон (25 мг 3 раза в день) снижает симпатикотонию и обладает антигистаминной активностью. При преобладании парасимпатических реакций показаны препараты холинолитического действия (настойка белладонны по 5-10 капель в день), а также антигистаминные препараты (тавегил по 1 мг или супрастин по 0,25 мг 1-2 раза в день).

Беллоид или беллатаминал (2-3 таблетки в день) - препараты адрено- и холинолитического действия, то есть влияют на оба отдела ВНС, оказывая тормозящее действие на вегетативную и эмоциональную возбудимость. Витамины B1, В6 и Е способствуют нормализации изменений гомеостаза. Аденозинтрифосфорная кислота (АТФ - 30 инъекций на курс) улучшает передачу нервного возбуждения с блуждающего нерва на сердце и тем самым снижает воздействие симпатико-адреналового отдела ВНС на миокард.

При психоэмоциональных расстройствах показаны нейротропные средства, например тазепам (по 0,01 г 1-3 раза в день), относящийся к числу малых транквилизаторов. При выраженных расстройствах (депрессия, ипохондрический синдром) используют транквилизаторы и нейролептики. Предпочтение следует отдавать френолону (2,5 мг 1-2 раза в день), так как он не вызывает вялости, сонливости, адинамии и может применяться в дневное время.

Гормональная терапия климактерического синдрома

В последнее десятилетие разрабатывались оптимальные режимы и типы гормональных препаратов для исключения отрицательных эффектов.

В настоящее время в постменопаузе для заместительной гормонотерапии используются натуральные эстрогены с обязательным добавлением прогестагенов. К натуральным эстрогенам относятся:

• 17 бета-эстрадиол и его дериваты - эстрадиол валерат, микронизированный эстрадиол;
• конъюгированные эстрогены - эстрон сульф;п эквилины и эквилинины, эстрон пиперазина;
• эстриол и его дериват - эстриол сукцинат.

При изучении влияния различных доз натуральных эстрогенов на эндометрии установлено, что для достижения полноценной пролиферации необходима общая доза эстрадиол валерата, соответствующая 80 мг, конъюгированных эстрогенов - 60 мг и 120-150 мг эстриола. Эти дозы следует принимать в течение 14 дней.

При парентеральном назначении эстрогенов используют различные способы введения: внутримышечный, трансдермальный (пластырь), подкожные имплантаты, накожный (мазь).

Парентерально введенный эстрадиол оказывает терапевтический эффект в дозе 0,05 мг/сут, так как исключается первичный метаболизм в печени. Местный эффект достигается также при вагинальном введении эстрогенов в виде мазей, свечей, колец, пессариев для лечения урогенитальных расстройств.

В настоящее время является общепринятым положение об обязательном циклическом добавлении к эстрогенам прогестагенов в течение 10-12-14 дней во избежание развития гиперпластических процессов эндометрия.

Назначение натуральных эстрогенов с добавлением прогестагенов позволило исключить гиперплазию эндометрия у длительно леченных в таком режиме женщин. Частота рака эндометрия ниже у леченых, чем у нелеченых женщин, так как благодаря гестагенам происходит циклическая секреторная трансформация пролиферирующего эндометрия и таким образом обеспечивается его полное отторжение. Прогестерон и его производные ингибируют связывание эстрогенов в матке, уменьшая цитоплазматическую концентрацию рецепторов эстрогенов.

В практике используются прогестерон (прогестерон натуральный микронизированный - утрожестан) и два класса синтетических прогестагенов - производные прогестерона, производные 19-нортестостерона.

Прогестагены могут быть назначены орально или парентерально (внутримышечно, чрескожно, вагинально - свечи, капсулы). Дозы оральных прогестагенов выше, чем парентеральных.

Установлено, что для снижения частоты гиперплазии эндометрия более важна продолжительность приема прогестагенов, чем ежедневная доза.

Противопоказания к гормонотерапии:

• опухоли матки, яичников и молочных желез;
• маточные кровотечения неясного генеза;
• острый тромбофлебит;
• острая тромбоэмболическая болезнь;
• тромбоэмболические расстройства, связанные с приемом эстрогенов;
• почечная и печеночная недостаточность;
• тяжелые формы сахарного диабета.

Требуется осторожность при наличии заболеваний, на течении которых может отразиться задержка жидкости (астма, мигрень, эпилепсия, гипертония), а также при эндометриозе, бессимптомной миоме малых размеров, указаниях в анамнезе на депрессию, желтуху беременных, почечную недостаточность.

Эстрогенотерапия должна быть прекращена при появлении желтухи, увеличении размеров матки. При появлении маточного кровотечения следует произвести диагностическое выскабливание.

Необходимые исследования перед назначением гормонотерапии:

• изучение анамнеза с учетом вышеперечисленных противопоказаний;
• исследование гениталий (эхоскопия);
• исследование молочных желез (эхоскопия);
• цитологическое исследование мазков - отпечатков клеток шейки матки;
• измерение АД, факторов коагуляции, уровня холестерина крови.

Женщинам, принимающим гормональные препараты, необходим контроль каждые три месяца (АД, онкоцитология) и проведение раз в год УЗИ гениталий и молочных желез.

В нашей стране имеется опыт применения заместительной гормонотерапии (ЗГТ) в климактерии с использованием комбинированных препаратов, содержащих эстрогены и прогестагены, в последовательном двухфазном режиме. Эти препараты (дивина, клымен, климонорм, циклопрогинова, фемостон и др.) назначают предпочтительно женщинам с интактной маткой в пременопаузе, но могут назначать и в постменопаузе при информированном согласии женщины.

У 80-95% женщин на фоне двухфазной терапии отмечается менструальноподобная реакция.

В связи с тем, что в состав климена входит антиандроген ципротерон ацетат, он особенно показан женщинам с климактерическими расстройствами и симптомами гиперандрогении: жирная пористая кожа, гирсутизм и гипертрихоз, сниженный тембр голоса и др.

В постменопаузе (через 2 года после менопаузы) показаны препараты дивитрен и клиогест.

В последнее время для лечения всего комплекса климактерических расстройств и профилактики остеопороза применяется препарат ливиал (тиболон), который обладает тканеспецифическими свойствами. Это проявляется способностью ливиала оказывать эстрогенное влияние в тех органах и системах, которые испытывают дефицит эстрогенов, при отсутствии характерного для эстрогенов стимулирующего действия на матку и молочные железы. Ливиал разработан специально для женщин в постменопаузе, он не вызывает кровотечений отмены.

Монотерапия эстрогенами рекомендуется женщинам с удаленной маткой. Эстрогены назначают прерывистыми курсами в течение 21-28 дней с недельными перерывами или в непрерывном режиме.

Для лечения урогенитальных расстройств эффективна гормонотерапия с эстрогенами, как в таблетках перорально, так и местно. Особого внимания заслуживает эстриол, преимуществами которого являются специфический кольпотропный, уретротропный эффект и чрезвычайно слабый пролиферативный эффект на эндометрий.

При рецидивирующей урогенитальной инфекции эстриол способствует восстановлению нормальной микрофлоры и рН влагалища у постменопаузальных женщин, повышает секрецию иммуноглобулина А, что повышает устойчивость к инфекциям.

Эстриол довольно эффективен при "урогетральном синдроме", так как стимулирует рост эпителия уретры, улучшает функцию сфинктера уретры, увеличивая в объеме подслизистые венозные сплетения уретры.

Таким образом, гормонотерапия в постменопаузе является терапией выбора для профилактики и лечения обменных нарушений.

В случае отсутствия эффекта от перечисленной терапии показано повторное обследование для исключения органических и функциональных нарушений ЦНС. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов на успех. Лечение следует продолжать до полного выздоровления.

Прогноз нередко представляет большие трудности, особенно при атипичных и сочетанных формах. Больные климактерическим синдромом подлежат диспансерному наблюдению.

Л. Cycлoпapoвa

Вся информация в разделе: Акушерство и гинекология