Симптомы, клиническая картина и диагностика острого холецистита

Клиническая картина и диагностика. Острым холециститом чаще страдают женщины (соотношение женщин и мужчин 3:1).

Рассмотрение клинической картины лучше начать с классификации Г. А. Гомзякова, дополненной В. П. Зиневичем.

1. Холелитиаз, не осложненный инфекцией:

• а) печеночная колика;
• б) вентильный камень, перемежающаяся желтуха;
• в) вклиненный камень, прогрессирующая желтуха.

2. Холелитиаз, осложненный инфекцией:

• а) катаральный холецистит;
• б) флегмонозный холецистит;
• в) гангернозный холецистит;
• г) прободной холецистит.

3. Бескаменный холецистит:

• а) катаральный;
• б) флегмонозный;
• в) гангренозный;
• г) прободной.

4. Осложнения острого холецистита:

• а) холангит;
• б) абсцесс печени;
• в) сепсис;
• г) перитонит;
• д) панкреатит;
• е) гепатит с явлениями печеночной недостаточности.

Наиболее частым проявлением острого холецистита является печеночная колика, которая связана с миграцией камня. Она характеризуется приступом сильных болей в правом подреберье с ирридиацией в правое плечо и лопатку, рефлекторной тошнотой и рвотой. Как правило, общее состояние больных при этом остается удовлетворительным. Печень не увеличена. Имеется локальная болезненность в правом подреберье, особенно в пузырной точке. Могут наблюдаться положительные симптомы Ортнера (болезненность в правом подреберье при легком поколачивании по правой реберной дуге), френикус-симптом - симптом Мюсси (боль при надавливании между ножками правой грудиноключичной-сосцевидной мышцы). Приступ печеночной колики может вызвать обтурационную желтуху, если она возникает на фоне холедохолитиаза. Особенностью этой желтухи является ее развитие сразу же после приступа сильных болей, причем, если в результате лечения желтуха проходит, а затем снова появляется, то следует думать о наличии вентильного камня; если же желтуха нарастает, то это наблюдается при вклиненном камне, когда наступает полная обтурация общего желчного протока. Температурной реакции может не быть. При объективном обследовании больного в случае обтурационной желтухи обнаруживается увеличение печени, но желчный пузырь не пальпируется; имеются небольшая болезненность в правом подреберье и слабоположительные симптомы Ортнера и Мюсси.

Наиболее характерным симптомом острого катарального холецистита является боль в правом подреберье, сопровождающаяся описанной выше иррадиацией. У половины больных наблюдаются тошнота и рвота. Температура тела нормальная. Живот мягкий, печень не увеличена, желчный пузырь не пальпируется. Отмечаются положительные симптомы Ортнера, Мюсси и Мерфи (больной не может сделать глубокий вдох при надавливании пальцем на область желчного пузыря).

На догоспитальном этапе подчас трудно бывает отличить печеночную колику от острого холецистита. В сомнительных случаях предпочтение следует отдать диагнозу "острый холецистит" с соответствующей тактикой.

Клиническая картина деструктивного холецистита (флегмонозного, гангренозного) характеризуется наличием постоянных болей в правом подреберье (100%), рвотой (71%), высокой температурой тела - до 38-г40°С (65%), появлением желтухи (39%). При объективном исследовании имеются резкая болезненность в правом подреберье, напряжение мышц, определяются увеличенный желчный пузырь, а также увеличенная печень при наличии желтухи и положительные симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи, Щеткина - Блюмберга.

Нужно всегда помнить, что при гангрене желчного пузыря боли к моменту осмотра врачом скорой помощи могут уменьшиться вследствие гибели интерорецепторов, заложенных в стенке желчного пузыря, но состояние больного ухудшается и нарастают явления тяжелой интоксикации. Гангренозная форма острого холецистита чаще наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста, причем без выраженной температурной реакции (до 38 °С).

Клиническая картина прободного холецистита характеризуется появлением болей сначала в правом подреберье, а затем по всему животу. Чаще всего прободение желчного пузыря наступает через 48 - 72 ч от начала заболевания, а иногда и в более ранние сроки. Это, как правило, наблюдается у больных пожилого и старческого возраста.

Врачу скорой помощи нужно помнить еще об одной форме перитонита, который наблюдается при холецистите. Изменения стенки желчного пузыря при этом наступают не вследствие развития воспалительного процесса микробного происхождения, а в результате действия протеолитических ферментов поджелудочной железы, попадающих по желчевыводящим путям в просвет желчного пузыря. Под их влиянием очень скоро (через 4 -6 ч) стенка желчного пузыря становится проходимой для желчи, и возникает желчный перитонит. Такая форма получила название "ферментативный холецистит" (Т. В. Шаак).

Клиническая картина холецистита, осложненного холангитом и гепатитом, с самого начала характеризуется высокой интермиттирующей лихорадкой с ознобами, проливными потами и желтухой.

Интоксикация организма выражается симптомами изменения состояния функций головного мозга (заторможенность, угнетенное состояние, эйфория, а иногда и потеря сознания). Желтуха, как правило, интенсивная, и присоединяется клиническая картина острой печеночной недостаточности. Разработана классификация печеночной недостаточности по содержанию билирубина в сыворотке крови, согласно которой различают следующие стадии:

• а) компенсированная (22 - 50 ммоль/л);
• б) субкомпенсированная (51 - 100 ммоль/л);
• в) декомпенсированная (101-200 ммоль/л);
• г) терминальная (201 - 300 ммоль/л).

При объективном исследовании определяются увеличенная и болезненная печень, болезненность в правом подреберье, где удается определить увеличенный желчный пузырь, а иногда инфильтрат, положительные симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи, Щеткина - Блюмберга и напряжение мышц передней брюшной стенки.

Ценные данные дают биохимические исследования: гипербилирубинемия, снижение протромбина, общего белка, альбуминов, повышение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT), щелочной фосфатазы (ЩФ), остаточного азота, креатина и креатинина. Однако эти исследования возможны только в стационаре. Грозным симптомом гепатита и печеночной недостаточности является падение диуреза, что свидетельствует о нарушении фильтрационной функции почек и развитии почечной недостаточности.

Клиническая картина холецистита, осложненного сепсисом, обычно наблюдается в поздних стадиях заболевания, а нередко и после операции в случае появления различных послеоперационных осложнений. На первый план в клинической картине выступают токсемия и нарушение функции жизненно важных органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, эндокринной и др.).

Диагностика острого холецистита основывается на данных анамнеза заболевания (наличие в прошлом приступов болей в правом подреберье после приема жирной пищи с иррадиацией в правое плечо и лопатку). Следует выяснить у больного, как и после чего начался приступ боли, была ли тошнота, рвота. Помогает диагностике тщательное исследование (измерение температуры тела, определение окраски склер, кожи, слизистых оболочек, болезненность в правом подреберье, пальпация увеличенного желчного пузыря, положительные симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи, Щеткина - Блюмберга и напряжение мышц в правом подреберье).

Под ред. В. Михайловича

Вся информация в разделе: Неотложные состояния в медицине