Утопление

Утопление является одной из частых причин смерти людей молодого возраста. Так, по данным ВОЗ, в результате утопления в США погибают 7000 человек, в Англии - 1500, в Австралии - 500. Это говорит об актуальности проблемы оказания помощи при утоплении. По виду и причинам различают первичное утопление - истинное, или "мокрое", а также асфиксическое, или "сухое", синкопальное, утопление, смерть в воде, "крио-шок", а также вторичное утопление.

Истинное утопление составляет 85-95% от всех несчастных случаев на воде. В основе его лежит аспирация больших количеств воды с последующим нарушением газообмена на уровне альвеол при сохранении анатомической целостности системы внешнего дыхания.

При истинном утоплении следует различать утопление в пресной и морской воде, однако характер патологических изменений в организме пострадавшего при этом различен только в первые минуты после погружения в воду.

Пресная вода, являясь гипотоническим раствором солей, в силу законов осмоса, уже через 2 - 3 мин из альвеол и терминальных бронхиол переходит в сосудистое русло, поступает в систему кровообращения. Это приводит к гиперволемии и гемодилюции, гемолизу, гиперкалиемии, гипонатриемии, гипокальциемии и гипохлоремии. Иногда наступает и фибрилляция желудочков сердца. Следует указать, что выраженная гиперкалиемия и остановка кровообращения вследствие фибрилляции желудочков отмечаются только при аспирации воды в легкие не менее 50 мл/кг массы тела пострадавшего. В среднем же в легкие человека при утоплении поступает 10 - 11 мл/кг массы тела, поэтому остановка кровообращения вследствие гиперкалиемии и фибрилляции желудочков сердца при утоплении в пресной воде не является ведущей в патогенезе развития терминального состояния.

Морская вода представляет собой 3,5% раствор солей, т. е. гипертонический раствор, и, попадая в альвеолы, по тем же законам осмоса берет на себя жидкость и белки из сосудистого русла, отдавая собственные электролиты. В результате этого в просвет альвеол поступает жидкая часть крови, белки плазмы, что сопровождается гемоконцентрацией, гиповолемией, снижением артериального и центрального венозного давления. Одновременно в кровь из морской воды поступают ионы калия, натрия, магния, кальция и хлора, что приводит к резкому увеличению их концентрации в сосудистом русле. Через несколько минут после поступления воды в легкие происходит выравнивание градиента коллоидно-осмотического давления в альвеолах и кровеносном русле малого круга кровообращения, и характер патологических изменений в организме (независимо от воды) сводится к отеку легких, гиперкалиемии, дыхательному и метаболическому ацидозу, гиповолемии и резкой степени гипоксии.

Отек легких при утоплении в морской воде наступает сразу же, в то время как при утоплении в пресной воде он возникает спустя некоторое время по мере нарастания гипоксии, увеличения перфузионного давления в малом круге кровообращения вследствие сердечной недостаточности и увеличения проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран. Потеря жидкости организмом пострадавшего через легкие приводит к выраженной гиповолемии и гемоконцентрации независимо от вида утопления. Тяжелая гипоксия появляется уже с первых минут после утопления, сохраняется в течение нескольких суток и с трудом купируется даже ИВЛ чистым кислородом.

Клинически истинное утопление характеризуется наличием трех периодов.

В начальном периоде сознание, произвольные движения и способность задерживать дыхание при погружении в воду еще сохранены. Извлеченные из воды в этом периоде утопления либо возбуждены, либо заторможены. Отмечаются неадекватные реакции на обстановку. Пострадавшие пытаются встать, уйти, отказываются от медицинской помощи. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки у них цианотичны, дыхание шумное с приступами кашля. Тахикардия и гипертензия вскоре сменяются брадикардией и ги-потензией. Иногда возникает рвота проглоченной водой и желудочным содержимым. Однако имевшие место острые клинические проявления утопления в начальном периоде быстро разрешаются. Общая слабость, головная боль и кашель сохраняются несколько дней.

В агональном периоде истинного утопления сознание теряется, но еще сохраняются сердечные сокращения. Дыхательные движения отсутствуют или явно недостаточны. Кожные покровы резко цианотичны (фиолетово-синий цианоз), холодные. Изо рта и носа выделяется пенистая жидкость розового цвета. Подкожные вены шеи и предплечья расширенные, набухшие. Зрачковые и роговичные рефлексы вялые, отмечается тризм жевательной мускулатуры.

В периоде клинической смерти при истинном утоплении дыхание и сердечная деятельность отсутствуют, зрачки расширены и на свет не реагируют.

Асфиксическое ("сухое") утопление характеризуется стойким ларингоспазмом вследствие попадания небольших количеств воды в верхние дыхательные пути. Этот вид утопления происходит без аспирации воды и составляет от 5 до 20% всех случаев утопления. "Ложнореспираторные" вдохи при спазмированной голосовой щели значительно снижают внутриальвеолярное и внутригрудное давление, что на фоне нарастающей гипоксии и левожелудочковой недостаточности, повышающих проницаемость сосудистой стенки в малом круге кровообращения, приводит к выходу жидкости и белка из сосудистого русла в альвеолы с образованием стойкой пушистой пены, заполняющей дыхательные пути.

Асфиксическое утопление обычно чаще возникает в сильно загрязненной, хлорированной воде, содержащей химические примеси, песок, ил и другие взвешенные частицы.

При асфиксическом утоплении начального периода нет или он очень короток. В агональном периоде сознание стойко утрачено, кожные покровы резко цианотичны, пульсация на периферических артериях значительно ослаблена. По мере продолжения асфиксии "ложнореспираторные" вдохи прекращаются, сердечная деятельность угасает, голосовая щель размыкается. Период клинической смерти при асфиксическом утоплении несколько длиннее, чем при истинном (иногда до 4 -6 мин), однако появление пушистой и окрашенной пены и соответствующая клиническая картина не позволяют четко дифференцировать эти два варианта утопления.

При синкопальном утоплении смерть пострадавшего наступает от первичной рефлекторной остановки сердца и дыхания вследствие попадания даже небольших количеств воды в верхние дыхательные пути на фоне резкого периферического сосудистого спазма.

Для синкопального утопления характерно первоначальное наступление клинической смерти. Отмечаются резкая бледность кожных покровов, отсутствие дыхательных движений и сердцебиения. Зрачки расширены, на свет не реагируют. Продолжительность клинической смерти несколько дольше, чем при других видах утопления, а при утоплении в ледяной воде увеличивается в 2 - 3 раза, так как гипотермия значительно защищает головной мозг от гипоксии.

Причиной утопления может явиться и так называемый ледяной ("крио") шок, синдром погружения, связанный с резким перепадом температур. При погружении в холодную воду в результате воздействия на терморецепторный аппарат кожи низких температур возможны генерализованный сосудистый спазм, ишемия мозга и рефлекторная остановка сердца. Развитию такого шока способствуют предшествующее перегревание, интенсивная физическая нагрузка, приводящие к перестройке адаптационных систем организма. Немаловажную роль при этом играют и такие факторы, как переутомление, перенаполнение желудка, опьянение. Кроме того, длительное пребывание в холодной воде может привести к утоплению и без развития "крио-шока", вследствие переохлаждения организма. Температура воды ниже + 20°С вызывает интенсивную отдачу тепла и снижение температуры тела. При температуре воды +4... + 6°С человек уже через 15 мин теряет двигательную активность из-за окоченения, судорожного сокращения мышц и сильных болей в мышцах и суставах. Снижение температуры тела до + 30 °С и ниже сопровождается потерей сознания и угасанием всех жизненно важных функций организма.

"Вторичное" утопление возникает чаще на госпитальном этапе после выведения пострадавшего из состояния клинической смерти и характеризуется резким ухудшением состояния в связи с повторным отеком легких из-за нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности и присоединившейся тяжелой пневмонии.

Нередко остановка кровообращения во время пребывания человека в воде может наступить от причин, не связанных с попаданием воды в его дыхательные пути (острый инфаркт миокарда, тяжелая травма, полученная при нырянии, внезапно развившийся эпилептический статус и др.). В таком случае следует говорить о "смерти в воде", ибо она не связана с утоплением, а попадание воды в легкие является вторичным, пассивным, на фоне уже развившегося терминального состояния. Своеобразный вид утопления возможен при нырянии на большую глубину после предварительной гипервентиляции чистым кислородом, приводящей к снижению Расо, до 20 мм рт. ст. Во время пребывания под водой Рсс,7 возрастает только до нормального уровня и позыв к вдоху появляется слишком поздно, а критическое снижение Ро приводит к потере сознания вследствие гипоксии мозга.

Под ред. В. Михайловича

Вся информация в разделе: Неотложные состояния в медицине