СПИД и туберкулез

Заболеваемость туберкулезом в последние годы быстро увеличивается, главным образом за счет пандемии СПИДа и большого числа эмигрантов из стран, пандемичных по СПИДу. Иммунодефицитное состояние повышает риск реактивации латентной туберкулезной инфекции, а также риск инфицирования новыми возбудителями. У ВИЧ-инфицированных пациентов очень часто встречаются внелегочные формы туберкулеза, которые преобладают над другими видами оппортунистических (условно-патогенных) инфекций вследствие более высокой патогенности микобактерий. Туберкулез может поражать также и других, в остальном здоровых людей, у которых имеются незначительные скрытые нарушения клеточного иммунитета.

Абдоминальная форма туберкулеза может поражать органы желудочно-кишечного тракта в результате проглатывания инфицированной мокроты или зараженного молока, брюшину - путем непосредственного распространения возбудителей из других очагов внутрибрюшной локализации, а также путем гематогенного распространения возбудителей из легких.

Из органов желудочно-кишечного тракта туберкулезом чаще всего поражаются терминальные отделы подвздошной кишки и илеоцекальная область, далее следуют тощая и ободочная кишка. Приблизительно у 75% пациентов с туберкулезом желудочно-кишечного тракта имеется одновременно и легочный туберкулез (или они перенесли его ранее). Кожные туберкулиновые пробы бывают положительными более чем у 50% пациентов с умеренной степенью иммунодефицита, но, как правило, всегда отрицательные у пациентов с тяжелым иммунодефицитным состоянием и анергией. Кожные туберкулиновые пробы оказывают помощь врачам в постановке диагноза, хотя отрицательный результат этих проб не исключает наличия туберкулеза. Тонкокишечная непроходимость, вызываемая гипертрофией пораженной стенки или стриктурой дистальных отделов подвздошной кишки, является наиболее частым клиническим проявлением кишечной формы туберкулеза.

Вторым по частоте клиническим проявлением являются перфорации подвздошной кишки. При поражении туберкулезом брюшины у пациентов нередко развивается асцит и подострая кишечная непроходимость в результате обширного спаечного процесса. Симптомы заболевания при кишечной форме туберкулеза являются неспецифическими. Чаще всего это периодически возникающие схваткообразные боли в околопупочной области и в правом нижнем квадранте живота, отражающие развитие частичной кишечной непроходимости. Нередко у пациентов с кишечной формой туберкулеза имеется лихорадка, кроме того, они отмечают потерю веса и нарушения стула со склонностью к запорам. В запущенных случаях возникает вздутие живота, а при его пальпации в правом нижнем квадранте можно обнаружить опухолевидное образование. Периферические лимфатические узлы при этом обычно остаются непораженными. Иногда у таких пациентов отмечается положительная реакция кала на скрытую кровь, хотя значительные кишечные кровотечения возникают крайне редко. На обзорных рентгенограммах живота можно обнаружить признаки дистальной тонкокишечной непроходимости, обызвествление лимфатических узлов брыжейки кишки или очаги обызвествления в печени и селезенке. При рентгеноскопии желудка или ирригоскопии с использованием бариевой взвеси можно выявить признаки стеноза или изъязвления стенки в дистальных отделах подвздошной кишки, иногда на всем протяжении кишечной трубки, которые необходимо дифференцировать от карциномы или регионального энтерита.

При туберкулезном перитоните вся поверхность брюшины обычно покрывается характерными высыпаниями, которые представляют собой бугорки размерами 1-2 мм. Клинические проявления туберкулезного перитонита также неспецифичны. Наиболее частой жалобой таких пациентов являются боли в животе, субфебрильная лихорадка, потеря веса. При объективном обследовании у них нередко выявляется асцит. Болезненность при пальпации живота может варьировать от легкой до умеренной. Туберкулезный перитонит редко вызывает защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины, характерные для бактериального перитонита. Исследование асцитической жидкости выявляет в ней большое содержание белка (более 2,5 г на 100 мл) и лимфоцитов (при подсчете клеточной формулы в асцитической жидкости количество лимфоцитов составляет более 50%). Окраска кислыми красителями для обнаружения ацидофильных микроорганизмов и бактериальный посев содержимого брюшной полости часто отрицательные. Из других оппортунистических (условно-патогенных) возбудителей, которые могут вызвать развитие так называемого спонтанного перитонита, следует отметить Mycobacterium avium-intracellulare (MAI), Cryptococcus neoformans и Strongiloides. Для дифференциальной диагностики туберкулезного перитонита и канцероматоза брюшины требуется цитологическое исследование асцитической жидкости и гистологическое исследование биоптатов, взятых во время диагностической лапароскопии.

Mycobacterium avium-intracellulare является условно-патогенным возбудителем, который часто обнаруживается в водопроводной воде, обладает невысокой вирулентностью и редко вызывает заболевания у людей с нормальной иммунной системой. У пациентов со СПИДом диссеминация Mycobacterium avium-intracellulare приводит к возникновению так называемой "поздней" оппортунистической инфекции, поскольку она обычно развивается уже в запущенных случаях СПИДа, когда количество CD4+ клеток снижается до менее 200 в 1 мм3. Из клинических проявлений диссеминированной Mycobacterium avium-intracellulare инфекции преобладают системные симптомы, такие как лихорадка, потеря веса и диарея. Поражения костей при этом могут вызывать локальные боли. Данные, получаемые при объективном обследовании таких пациентов, свидетельствуют о генерализованном вовлечении в патологический процесс ретикулоэндотелиалъной системы, что проявляется диффузным поражением лимфатических узлов и увеличением печени и селезенки. За исключением хронической диареи, симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, как правило, не возникают.

Л.Найхус, Дж.Вителло, Р.Конден

Вся информация в разделе: Методы диагностики