Рентгенография живота при болях в животе

При интенсивных болях в животе и болезненности при его пальпации, когда решение о тактике лечения не может быть принято на основании только клинического обследования, в обязательном порядке следует выполнять рентгенографию живота в положении пациента на спине и стоя. В тех случаях, когда пациент не может стоять, рентгенографию живота осуществляют в положении пациента на левом боку (так называемая латерография). Для того, чтобы обнаружить небольшое количество свободного газа в брюшной полости, важно, чтобы пациент находился стоя или в положении на левом боку по крайней мере в течение 5 мин до того, как начнут делать снимки. На обзорных рентгенограммах живота необходимо обращать внимание на различные признаки. К ним относятся наличие свободного газа в брюшной полости, локальных скоплений газа, наличие и распределение газа в просвете кишки, а также наличие любых рентгенконтрастных образований.

Наличие свободного газа в брюшной полости. Свободный газ в брюшной полости лучше всего определяется в положении пациента стоя или лежа на левом боку между рентгенконтрастной тенью печени и куполом диафрагмы или брюшной стенкой. В положении стоя свободный газ обычно локализуется под куполом диафрагмы, который является наиболее высокой точкой брюшной полости. Если врач не замечает скопления газа в этой области или смещения газа при изменении положения тела пациента, то это может привести к постановке неправильного диагноза. Свободный газ в брюшной полости выявляется у пациентов с перфорацией полого органа. Чаще всего его можно обнаружить при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Частота выявления свободного газа в брюшной полости при этих заболеваниях составляет 80%.

Свободный газ в брюшной полости, как правило, определяется в течение первых 2 нед после лапаротомии. Всасывание газа в брюшной полости после лапаротомии может происходить медленно, но со временем количество его в брюшной полости должно неуклонно уменьшаться. Увеличение количества газа в брюшной полости после операции указывает либо на перфорацию полого органа, либо на образование внутрибрюшного абсцесса.

Локальные скопления газа. Локальные скопления газа в брюшной полости могут возникать также вследствие перфорации полого органа. Газ, скапливающийся при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки, может очерчивать контуры либо второй части (луковицы) двенадцатиперстной кишки, либо правой почки. Внутрибрюшные абсцессы могут проявляться в виде множественных локальных небольших пузырьков газа. Наличие газа в желчных протоках (так называемая пневмобилия) свидетельствует о наличии свища между желчными протоками и кишкой. Если ранее не был наложен билиодигестивный анастомоз, то пневмобилия всегда указывает на наличие патологии. Газ в системе воротной вены всегда является зловещей находкой. Это служит признаком пилефлебита и сопровождается тяжелой ишемией кишки.

Газ внутри кишечной стенки (пневматоз), как правило, является патологической находкой, но при постановке окончательного диагноза всегда необходимо принимать во внимание результаты объективного обследования. Хотя газ в стенке кишки может появляться в результате проникновения в кишечную стенку бактерий при ишемии или деструкции слизистой оболочки, иногда пневматоз кишки обнаруживается и у пациентов с бессимптомно протекающими хроническими обструктивными заболеваниями легких.

Газ в стенке желчного пузыря (так называемый эмфизематозный холецистит) обычно появляется в результате жизнедеятельности Clostridium perfringens и редко других газообразующих бактерий.

Распределение газа в просвете кишки. Возникновение большого количества областей скопления газа в просвете тонкой кишки, как правило, расценивается как патология. Изменение рисунка газа в просвете кишки нередко диагностика механической кишечной непроходимости. В норме газ обычно находится только в толстой кишке. Однако при кишечной непроходимости в более проксимальных отделах кишки газ из толстой кишки обычно выходит естественным путем и больше на рентгенограммах не выявляется. В запущенных стадиях развития кишечной непроходимости рентгенологические находки обычно более выражены. Так, при механической кишечной непроходимости в течение первых 6 ч от начала заболевания на обзорных рентгенограммах живота может вообще не отмечается никаких патологических отклонений. При сомнениях относительно развития кишечной непроходимости обзорную рентгенографию живота необходимо повторять в динамике несколько раз.

Классические рентгенологические признаки механической тонкокишечной непроходимость выявляются на обзорных рентгенограммах живота, выполненных в положении стоя. К таким признакам относятся:

наличие перерастянутых петель тонкой кишки выше места непроходимости;
наличие в просвете тонкой кишки уровней жидкости и газа; уровни жидкости в одной петле кишки не симметричны и напоминают перевернутую букву J;
отсутствие газа в толстой кишке.

На рентгеновских снимках у всех пациентов, за исключением новорожденных, легко дифференцировать тонкую кишку от толстой. Для тонкой кишки характерны циркулярные складки слизистой оболочки, проходящие в поперечном направлении и распространяющиеся на весь диаметр кишки. Напротив, гаустры (мешковидные расширения) толстой кишки, выявляемые при расширении кишки, ограничены лишь частью ее диаметра.

У пациентов с высокой тощекишечной непроходимостью обычно на рентгенограммах выявляется незначительное количество газа в тонкой кишке либо он отсутствует, поскольку тонкокишечное содержимое, расположенное проксимальнее участка закупорки кишки, забрасывается в желудок. При локализации закупорки кишки в более дистальных ее отделах расширенные петли тонкой кишки располагаются параллельно друг другу, образуя на рентгенограммах характерную картину "стремянки". Перерастянутые петли тонкой кишки на обзорных рентгенограммах, выполненных в положении стоя, обычно ориентированы в косом направлении от правого нижнего в левый верхний квадрант живота. При этом область закупорки кишки всегда располагается под самым нижним уровнем жидкости. При изучении обзорных рентгенограмм живота у пациентов с механической кишечной непроходимостью врач всегда должен особое внимание обращать на паховые области и малый таз, где наличие газа в просвете кишки, суживающемся в виде писчего пера, может указывать на локализацию ущемленной грыжи.

При внутреннем ущемлении кишки (возникновение так называемой отключенной петли кишки) рентгенологическая картина имеет специфический характер. У пациентов с полной кишечной непроходимостью на отключенном участке кишки, заполненном жидкостью, газ отсутствует. На рентгенограммах этот участок обычно имеет вид псевдоопухоли. При неполной закупорке просвета кишки в отключенном сегменте кишки может скапливаться газ, в результате чего становятся различимы уровни жидкости. Рентгенологические признаки при внутреннем ущемлении кишки нередко не выявляются. В связи с этим в отсутствие классической картины кишечной непроходимости на обзорных рентгенограммах живота нельзя полностью исключать такой диагноз.

В отличие от механической кишечной непроходимости при динамической (паралитический илеус) наблюдаются расширение петель кишки и наличие газа в просвете как тонкой, так и толстой кишки. Распределение газа в просвете тонкой и толстой кишки является очень важным признаком при дифференциальной диагностике механической и динамической кишечной непроходимости. У пациентов с динамической кишечной непроходимостью (паралитический илеус) в просвете кишки накапливается жидкость и уже через несколько часов с момента начала заболевания на обзорных рентгенограммах живота видны множественные уровни жидкости. В отличие от механической кишечной непроходимости при паралитическом илеусе уровни жидкости в одной петле кишки симметричны и напоминают перевернутую букву U. Синдром Огилви (Ogilvie) представляет собой патологическое состояние, при котором развивается парез в основном толстой кишки, приводящий к значительному ее перерастяжению. Наиболее значительно перерастягивается слепая кишка. Быстрое увеличение размеров толстой кишки или диаметра слепой кишки (более 12 см) является важным рентгенологическим признаком. Прогрессирующее перерастяжение кишки часто сопровождается развитием некроза и перфорации ее стенки.

Механическая толстокишечная непроходимость встречается реже, чем тонкокишечная. Наиболее частыми причинами ее развития являются злокачественные новообразования или заворот толстой кишки. При механической толстокишечной непроходимости более всего перерастягивается слепая кишка независимо от локализации непроходимости.

У пациентов с воспалительными заболеваниями кишки или энтероколитом, вызванным Clostridium difficile, может развиваться токсический мегаколон, который на обзорных рентгенограммах живота, выполненных в положении стоя, проявляется перерастяжением поперечной ободочной кишки и наличием в ней уровней жидкости. В отличие от механической толстокишечной непроходимости при токсическом мегаколоне в толстой кишке гау-стры могут быть не видны и поперечная ободочная кишка принимает вид обычной трубчатой структуры. На прямых обзорных рентгенограммах в просвете кишки могут выявляться псевдополипозные образования. Кроме того, при токсическом мегаколоне, как правило, обнаруживается характерная зубчатая исчерченность стенки кишки, которая возникает в результате изъязвления слизистой оболочки. Характерной особенностью является то, что печеночный и селезеночный изгибы ободочной кишки расположены в обычном месте и длина пораженного участка кишки кажется нормальной, несмотря на ее расширение.

Выявление рентгенконтрастных образований. На обзорных рентгенограммах живота можно обнаружить ткани и различные образования, содержащие кальций, но они далеко не всегда служат причиной болей в животе. Камни могут образовываться в желчном пузыре и в органах мочевыводящей системы. Кальцификация поджелудочной железы является признаком хронического панкреатита. Фекалиты в червеобразном отростке отмечаются у 25% детей моложе 2 лет с острым аппендицитом. Частота выявления фекалитов снижается с возрастом. Фекалиты в червеобразном отростке определяются только у 5% взрослых. В проекции малого таза фекалиты нередко можно спутать с камнями мочеточников, поэтому при дифференциальной диагностике необходимо выполнять рентгенконтрастное исследование мочевыводящих путей.

Желчнокаменная кишечная непроходимость редко является причиной кишечной непроходимости. На обзорных рентгенограммах живота можно обнаружить кальцифицированные камни в просвете кишки, а кроме того, признаки тонкокишечной непроходимости, пневмобилию или газ, очерчивающий границы свища между желчными протоками и кишкой (желчно-кишечный свищ). Желчнокаменная кишечная непроходимость чаще всего развивается в терминальном отделе подвздошной кишки вследствие того, что здесь диаметр кишки самый маленький. В тех случаях, когда имеются признаки толстокишечной непроходимости, обычно выявляется сообщение между желчными протоками и непосредственно толстой кишкой.

Тонкие, похожие на скорлупу кальцификаты могут очерчивать стенку аневризмы брюшного отдела аорты. Они могут обнаруживаться также при аневризматическом расширении и других сосудов живота. Боковая рентгенография с поперечным сечением является наиболее чувствительным методом, позволяющим обнаружить кальцифицированную стенку аневризмы брюшного отдела аорты. Наличие напоминающих яичную скорлупу кальцификатов диаметром более 2 см указывает на локализацию аневризмы с повышенным риском разрыва.

Другие признаки, которые можно обнаружить при рентгенографии живота. Многочисленные не сразу бросающиеся в глаза рентгенологические признаки, могут добавить немало полезной информации при постановке клинического диагноза у пациентов с острыми болями в животе. Однако, как правило, эти признаки неспецифичны. Если у пациентов со сколиозом на рентгенограммах отсутствуют изменения, характерные для артрита, то, вероятнее всего, в таких ситуациях сколиоз развивается вследствие воспалительного процесса в забрюшинном пространстве, который захватывает большую поясничную или паравертебральные мышцы. Воспалительный процесс может приводить также к облитерации полоски предбрюшинного пространства или исчезновению тени большой поясничной мышцы с той стороны, где развивается патологический процесс.

Наличие в брюшной полости большого количества жидкости приводит к возникновению так называемого эффекта "матового стекла" (туманное изображение полости живота). При этом тень большой поясничной мышцы может быть неразличима, а полоска предбрюшинной жировой клетчатки вдоль фланга живота выпячивается вбок. Если при этом кишка заполнена газом, то петли ее отчетливо видны на фоне жидкости. Однако все эти признаки не позволяют определить характер жидкости, находящейся в брюшной полости и отличить внутрибрюшное кровотечение от асцита и перитонита.

Объемное опухолевидное образование в животе может приводить к смещению петель кишки или других внутренних органов. Оно может быть различной рентгенологической плотности и может представлять собой увеличенный орган брюшной полости. Хотя рентгенологическая плотность внутрибрюшных абсцессов, как правило, соответствует плотности окружающих тканей, при внимательном рассмотрении рентгенограмм можно обнаружить неоднородность рентгенологической плотности, особенно если в полости абсцесса имеется газообразующая микрофлора. У пациентов с поддиафрагмальным абсцессом на обзорных рентгенограммах живота выявляется высокий уровень стояния купола диафрагмы с соответствующей стороны, причем с этой же стороны нередко имеется выпот в плевральной полости.

Л.Найхус, Дж.Вителло, Р.Конден

Вся информация в разделе: Методы диагностики