Проявления псориаза

Увидев проявления псориаза на коже во время практических занятий на 3-м курсе института, будущий врач довольно правильно оценивает состояние такого больного, правильно ставит диагноз. И на многие годы эти знания, т. е. увиденный вид шелушащегося человека, остаётся в памяти.

Действительно, при псориазе часто внезапно, без видимой причины на разгибательной поверхности конечностей, а нередко в любом участке кожного покрова можно увидеть мономорфные (одной формы) папулезные высыпания. Они, если присмотреться к коже с определённой фантазией, представляют по форме футбольные ворота. Эти "ворота" имеют розовую окраску различной интенсивности; поверхность их плоская, покрыта серебристо-белыми мелкопластинчатыми чешуйками. Если их поскоблить краем стекла или скальпелем (а не ногтем!), они легко снимаются и отделяются от своего основания. Если продолжить поскабливание, то перед глазами доктора появляется тонкая плёнка из поверхностного слоя опидермиса, а на месте отслоения - точечное кровотечение. Вот это и есть основные признаки высыпаний при псориазе. Кожа вокруг псориатических элементов обычно не изменяется по виду. Лишь в некоторых случаях имеется умеренный красный ободок.

Проявления заболевания зависят от стадии болезни и врачи выделяют: прогрессирующую, стационарную и регрессивную стадии. Казалось, для больного не важно, какая у него стадия? Однако это имеет значение при составлении плана лечения, определения сезона санаторно-курортного лечения и т. д.

Прогрессирующая стадия болезни обычно начинается с появления множественных точечных элементов, имеющих тенденцию к периферическому росту. Сливаясь между собой, мелкие высыпания образуют более или менее крупные бляшки различной величины и формы.

Для псориаза в прогрессирующей стадии характерно своеобразное явление: появление свежих высыпаний на месте кожной травмы (царапина, укус, укол, расчёсы, порезы, трение ремешка от часов, бюстгалтера, давления нижнего белья, ожоги, облучения, вакцинация). Причина этого явления до сих пор неизвестна, хотя прошло более 100 лет, когда оно впервые было описано немецким врачом Генрихом Кёбнером.

Через 1-4 недели наступает стационарная стадия. В этой стадии свежие элементы не появляются, поверхность их покрыта обильными серебристо-белыми чешуйками.

В регрессивной стадии постепенно бляшки рассасываются, окраска их бледнеет, шелушение уменьшается. По периферии высыпаний появляется обесцвечивание кожи.

Иногда в результате неправильного лечения, самолечения или других причин возникает так называемая псориатическая эритродермия. Для иллюстрации приведём одно из наших наблюдений.

Больной А., 39 лет, болеет псориазом 12 лет. Поступил в клинику с жалобами на множественные высыпания ярко-красного цвета, отёчность, трещины кожи ладоней и стоп. Кожа лица стянута, напряжена. Шелушение захватывает почти весь кожный покров. По утрам в постели у больного обнаруживается значительное количество серебристых чешуек отшелушенной кожи. Температура тела несколько повышена. Больного беспокоит бессонница, жидкий стул сменяется периодическими запорами. Подобное состояние возникло у больного впервые после применения мази, "рекомендованной" ветеринарным фельдшером, проживающим в Ратомке под Минском. В последующем было определено, что подобная мазь содержит достаточно большое количество ртутьсо-держащего препарата - сулемы.

Подобное состояние может длиться несколько месяцев и затем, обычно под влиянием интенсивного и длительного лечения, проходит, оставляя лишь "дежурные" бляшки в местах излюбленной локализации (локти и колени). Иногда псориатическая эритродермия ("эритрос" - красный и "дерма" - кожа) может осложняться воспалением лёгких, почек, изменением в суставах и в отдельных, крайне редких случаях, приводит к летальному исходу.

За редким исключением, псориатические высыпания локализуются симметрично, чаще на локтевых и коленных суставах, волосистой части головы. Появление высыпаний на голове заставляет больных чаще изменять причёску, на локтях - носить женщинам даже летом платья с длинным рукавом, а на коленях - платья макси. Эти неудобства иногда и являются поводом к приходу на прием к врачу-дерматологу.

Редко псориаз наблюдается только на голове, что послужило основанием известному чешскому дерматологу Ф. Новотны, который всю сознательную жизнь занимается проблемой псориаза, выделить особую форму - себорейный псориаз. При этом чешуйки между собой могут сливаться, покрывая всю волосистую часть головы в виде шлема. Окраска очагов розовая, фестончатый край их спускается на кожу лба, имея обильное пластинчатое шелушение. Невнимательность врача иногда определяет эти явления как себорею, себорейную экзему и, понятно, лечение при этом будет нерациональным. Рост волос, к счастью, не нарушается.

Многих больных интересует, бывают ли проявления псориаза на лице? Да, бывают чаще в окружности глаз, на веках, бровях, в носогубных складках. Псориаз на слизистой полости рта встречается у 3 % больных. Красная кайма губ вовлекается в патологический процесс значительно чаще. На слизистой оболочке щёк, полости рта, языка и губах, единичные папулы слегка возвышаются и покрыты белесоватым налётом, легко снимающимся при поскабливании. После удаления налёта обнажается ярко красная поверхность слизистой оболочки с точечным кровотечением.

Изменения на ладонях и стопах (утолщение, шелушение, трещины, пузырьки) располагаются на красном фоне и имеют довольно чёткие границы. Эти высыпания часто сочетаются с псориатическими изменениями других участков кожи. Иногда коровидное шелушение, пузырьки, трещины очень напоминают экзему, микоз стоп, что приобретает анекдотический характер. Как рассказала одна больная, поступается она в клинику в кожное отделение в пятницу. Через 3 дня смотрит ее профессор, заведующий кафедрой и устанавливает диагноз: ладонно-подошвенный псориаз, назначает соответствующее лечение. На следующий понедельник делает обход доцент кафедры, его вердикт - экзема ладоней и... соответствующее лечение. Приходит следующий понедельник - заключение профессора однозначно - псориаз. Итак в течение 5 недель больная болела и лечила одну неделю псориаз, вторую - экзему; это нередкая ошибка, даже доцента.

Довольно своеобразными, но неприятными для больного являются изменения ногтей рук и ног. Ногтевые пластинки утолщаются, приподнимаются над ложем, становятся рыхлыми и мутнеют. Поверхность их представляется как бы наколотой подобно наперстку портнихи.

Некоторым больным врачи, без необходимости на то, назначают удаление ногтей думая, что они изменены грибками, хотя для этого имеются довольно четкие критерии.

У 1-5 % больных псориазом могут быть изменены суставы, чаще у длительно болеющих, независимо от характера течения и тяжести кожного процесса. Обычно изменения суставов возникают спустя 3-5 или более лет после первого появления псо-риатической сыпи, чаще у мужчин в среднем и пожилом возрасте могут появиться боли различного характера, от лёгких до упорных, тянущих, ноющих, продолжающихся почти непрерывно. Они усиливаются при движении и не прекращаются в состоянии покоя. Изменения в суставах на ранних стадиях установить трудно. В последующем, изменения в суставах переходят в хроническую форму с развитием необратимых нарушений. Иногда встречаются деформации суставов, тугоподвижность позвоночного столба. Больному трудно ухаживать за собой.

Как показали многочисленные наблюдения, средний возраст начала заболевания составляет 10-30 лет с примерно равным распределением по десятилетиям, однако нередко болезнь возникает у детей. Какие особенности механизма развития и течения псориаза можно отметить у детей? В Нижегородском научно-исследовательском кожно-венерологическом институте изучались факторы, способствующие возникновению псориаза у 250 детей в возрасте до 14 лет. Как установлено, наиболее частой причиной служили нервно-психические стрессы (25,2 %), инфекционные заболевания - грипп, ангина, вирусные и респираторные инфекции (23,2 %), травмы (17,9 %), переохлаждение (15,8 %). Причём рецидивы псориаза в осеннее время отмечены у 1/3 больных.

По данным учёных, девочки болеют а 2 раза чаще мальчиков. У 82,4 % заболевание носит распространённый характер. В дошкольном возрасте высыпания чаще располагаются на лице, складках кожи; у детей постарше чаще поражаются волосистая

часть головы, кожа локтевых и коленных суставов. За последние годы участились изменения кожи на ладонях, стопах.

Сопутствующие хронические заболевания (тонзиллит, холецистит, фурункулёз и др.) наблюдались у 31,7 % детей, а наследственные заболевания у детей составили 34,8 %. Причём наследственный фон значительно ухудшал течение псориаза (наличие подобных больных в семье).

В Санкт-Петербургской педиатрической академии проведен анализ клинического течения псориаза более чем у 250 детей. К особенностям, по данным ученых, можно отметить появление высыпаний в крупных складках, иногда с отёчностью и резкой краснотой. У детей раннего возраста высыпания локализуются чаще на лице, в области половых органов, в естественных складках, на волосистой части головы и реже - на разгибательных поверхностях конечностей. Редко встречаются утолщённые, крупные бляшки. Однако у детей преобладают формы, когда на поверхности высыпаний имеется влажность, наслоение чешуек и корочек. Не всегда у детей можно получить классические феномены "псориатической триады", так необходимые для установления диагноза: признак стеаринового пятна, краевой плёнки и точечного кровотечения.

Учёными редко наблюдались псориатические эритродермии и изменения ладоней и подошв. Тогда как субъективный симптом зуда отмечался почти у всех детей. Итогом данной многолетней работы явился вывод о тенденции в последнее время к более тяжёлому течению псориаза у детей с преобладанием распространённых и медленно текущих форм псориаза.

Значительная часть среди больных псориазом в больнице, диспансере являются лица пожилого и преклонного возраста. Имеются ли у них какие-либо особенности заболевания? В пожилом и преклонном возрасте псориаз нередко сочетается с болезненными изменениями сосудов, сердца, желудочно-кишечного тракта (гастрит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки), печени (желчекаменная болезнь, дискинезия желчных путей), органов дыхания (хронический бронхит, эмфизема легких), обменными нарушениями (диабет, тиреотоксикоз), что затрудняет лечение. Высыпания у них чаще бывают в виде утолщённых, обильно шелушащихся бляшек в необычных местах (крупные складки, половые органы). Часто изменяются ладони и подошвы, ногти, что нередко неправильно трактуется как экзема, грибковые заболевания. У них нередко исчезает сезонная зависимость обострения, нередко появляются высыпания на всём кожном покрове с интенсивным и продолжительным зудом.

Казалось, больной прошёл амбулаторное или стационарное лечение в диспансере, выписался, когда почти все высыпания исчезли на коже. И встаёт перед больным вопрос - что это, навсегда исчезли высыпания, или нет?

К сожалению, полное излечение болезни устанавливается очень редко. Например, если перед врачом находится больной опухолевым заболеванием с хорошим лечебным результатом, то через 5 лет его обязаны снять с диспансерного наблюдения. Если такой больной страдает туберкулёзом легких - то через 10 лет он не числится больным. Если перед нами находится больной лепрой, то считается, что он выздоровел через 15 лет. А если перед нами больной псориазом, сказать не можем или полностью он выздоровел, или через 3-6 месяцев он к нам придёт вновь с обострением заболевания. Поэтому больной должен знать, что под влиянием лечения болезнь переходит в скрытую (латентную) стадию. Она может длиться по разному - 1 месяц, год, десятилетия. В определённой степени это зависит и от больного.

Скрытое течение заболевания включает врождённое предрасположение к развитию псориаза, проявляющееся нарушением обмена веществ и некоторыми изменениями кожи, которые трудно установить. Например, профессор Н.З. Яговдик проводил биохимические исследования кожи больного псориазом при отсутствии изменений на коже (врачи считают такую кожу практически здоровой). И что же обнаружилось? Оказалось, что кожа после исчезновения высыпаний ещё долго сохраняет довольно выраженные обменные (биохимические), иммунологические и функциональные изменения. Поэтому грамотнее говорить о лечебном действии тех или иных препаратов. А о полном излечении псориаза во всём мире говорить пока, подчёркиваем, пока ещё рано. Это дело будущего.

Есть определенная категория лиц, у которой нет и не было высыпаний на коже, но определённые скрытые признаки и результаты биохимических исследований (изменения дезоксирибонуклеазы и рибонуклеазы, мукополисахаридов, ряда ферментов, липидов, аминокислот) говорят о способности организма нести болезнетворный фактор, но без проявлений на коже. Как не вспомнить по аналогии морскую свинку. Если взрослого животного "заразить" материалом от больного человека, то результат, как правило, отрицательный. Если изменить условия опыта, результат скажется совсем в другую сторону. Это было отмечено впервые А. Станевич и другими сотрудниками из Белорусского НИИ эпидемиологии и микробиологии МЗ Беларуси под руководством академика РАМН, профессора В.И. Вотякова и одним из авторов книги.

Поэтому, во всём мире знают, если псориатические высыпания исчезают, говорят о ремиссии. Она может быть самопроизвольная, но чаще достигается проводимым лечением. Ремиссия непостоянна и задача перед больным и врачом - как можно больше удлинить её.

Kopcyн B., Kopcyн А.

Вся информация в разделе: Заболевания кожи