Лазеротерапия сосудистых образований кожи

Чаще всего методы неабляционного лазерного воздействия используются именно для ликвидации новообразований кожи сосудистой природы, в частности для лечения "винных", или "портвейновых", пятен (PWS, от англ. port wine stains). Для достижения оптимального эффекта процедуры необходимо соблюдать перечисленные выше условия.

Для облучения патологических сосудов при PWS рационально использование лазеров с длинами волн, максимально соответствующими пикам светопоглоще-ния гемоглобина (418, 540, 577 нм), при длительности импульсов 300-500 мкс. При этом поглощение излучения меланином будет сравнительно незначительным (условие 1), относительно большая длина волны обеспечит глубинный прогрев ткани (условие 2), а сравнительно продолжительный импульс соответствует достаточно крупным размерам мишени (условие 3) и не приведет к разрушению субклеточных структур (условие 4).

Для лечения PWS применяют:

• аргоновый лазер с длиной волны 488-514 нм; лазер на красителе с аргоновой накачкой (ATDL, от англ. argon-pumped tunable dye laser), с длиной волны 577 или 585 нм;
• лазеры на красителях с ламповой накачкой (FPDL) с длинами волн 514, 577, 582 и 585 нм;
• одинаковые по длине волны (578 нм) и другим показателям лазеры на бромиде меди;
• криптоновый лазер с длиной волны 568 нм;
• пульсовый калий-титанил-фосфатный (КТФ) лазер с длиной волны 532 нм.

Облучение аргоновым лазером в непрерывном режиме помимо ликвидации патологических сосудов приводит к выраженным повреждениям эпидермиса (везикуляции, формированию грубого струпа, гипопигментации, рубцеванию) и нарушению естественного кожного рисунка за счет сильного поглощения излучения меланином эпидермиса. Тем не менее его используют для лечения темно-вишневых PWS, обычно в сочетании с FPDL с длиной волны 585 нм по схеме: аргоновый лазер - интервал 10 месяцев - FPDL.

Осложнения менее вероятны при использовании ATDL (продолжительность импульса - 30-990 мс, интервал - 50 мс, диаметр пучка на поверхности -до 5 мм).

FPDL по сравнению с аргоновыми лазерами обладает рядом преимуществ, в частности возможностью перекрывать в ходе одного импульса большую поверхность (диаметром до 5 мм). Кроме того, продолжительность его импульса (450 мс) совпадает со временем термической релаксации гемоглобина, следовательно, тепловые повреждения вокруг мишени при его использовании минимальны. Но у FPDL имеются и недостатки. Так, интенсивность его излучения на уровне поверхности кожи в центре луча выше, чем на периферии,,поэтому приходится производить краевое наложение проекций луча на соседние участки обрабатываемой поверхности, что увеличивает время и трудоемкость процедуры. Необходимы повторные сеансы облучения, что дорого и неудобно для пациента. Часто (и по неизвестным причинам) после лечения на многих участках кожного покрова развивается пурпура. Несмотря на эти дефекты, FPDL чаще, чем другие лазеры, рекомендуется для лечения PWS у детей.,

Лазеры на бромиде и парах меди по клиническому эффекту могут быть приравнены к FPDL. При использовании медных лазеров продолжительность импульсов составляет 20-40 мс, частота их следования - 10-15 кГц. Столь высокая частота делает облучение как бы непрерывным, создающим возможность перегрева тканей. Поэтому для снижения уровня термических повреждений высокочастотную цепь следует разбивать на отдельные серии продолжительностью 75- 300 мс. Для профилактики термических повреждений эпидермиса в этих случаях целесообразно применять систему импульсного охлаждения облучаемой поверхности нетоксичным криоагентом.

Наряду с медными для лечения PWS используются и работающий в наносекундном режиме КТФ и криптоновый лазеры. Достоинством последнего по сравнению с FPDL является большая безопасность самого инструмента, обусловленная наличием в генераторе инертного и нетоксичного газа криптона.

Следует иметь в виду, что эффективность лазерного воздействия при PWS ощутимо меняется при изменении длины волны всего на несколько нанометров. Так, при использовании FPDL с длиной волны 577 нм независимо от калибра и конфигурации патологических сосудов энергия излучения концентрируется в них главным образом на участках, ближайших к эпидермису, в то время как при длине волны 585 нм энергия более равномерно распределяется по всему объему как отдельных сосудов, так и всей их массы.

С другой стороны, даже существенные различия в длине волны излучателей могут почти полностью нивелироваться за счет подбора длительности импульса. Например, при облучении различных участков одного и того же сосудистого образования лазерами с длиной волны 488-514 нм (аргоновый), 532 нм (КТФ), 578 нм (медный) ликвидация дефекта происходит практически с одинаковыми динамикой и результатами. Продолжительность импульса при этом составляет 30-50 мс. Незначительные (по степени выраженности повреждений) различия в пользу медного лазера отмечаются лишь на уровне эпидермиса.

На исход лазеротерапии сосудистых новообразований Б значительной мере влияет цвет кожных покровов пациента. В частности, у лиц со смуглой кожей наблюдается большее повреждение эпидермиса за счет высокого содержания меланина по сравнению с белокожими субъектами, у которых количество пигмента меньше. По тем же причинам большее повреждение эпидермиса и как следствие худший косметический эффект (вплоть до образования рубцов) можно получить летом, на фоне загара. Весной почти все подобные мероприятия вызывают более или менее выраженные гиперпигментации в зоне облучения за счет избыточной стимуляции синтеза меланина.

Резюмируя изложенное, надо подчеркнуть, что клинического успеха, то есть разрушения сосудистого образования, можно достичь с помощью любого из вышеперечисленных лазеров. В то же время ни один из них, как и ни одна из схем лечения, пока еще не способен гарантировать безупречный вид кожи на месте бывшего поражения.

К сожалению, обработанная лазером поверхность после окончательного заживления нередко выглядит примерно так же, как после обширного и удачно излеченного ожога. Однако даже такой вид вполне устраивает большинство пациентов.

Лазеры, используемые при лечении PWS, применяются и для ликвидации телеангиэктазий на лице и нижних конечностях. При наличии крупных единичных сосудов рекомендуется применять аргоновый или КТФ лазер, чередуя облученные участки (диаметр пятна 1 мм, длительность экспозиции 0,1-0,2 с). Если помимо них имеются сосуды, малого размера, целесообразно при той же тактике сначала использовать лазеры с излучением в зеленой области спектра, а затем сразу же произвести облучение желтым светом (FPDL или аналоги). Для повышения эффективности курс следует повторить через 10-12 недель.

Лечение лазерами по поводу эктатически измененных сосудов на нижних конечностях недостаточно эффективно, вероятно, вследствие высокого гидростатического давления в них.

Альтернативным вариантом лечения PWS является фотодинамическая терапия, которая сопровождается меньшими дозами облучения и, следовательно, меньшей раневой реакцией, масштабность которой при PWS и обусловливает развитие осложнений.

Ред. C. Дaнилoв

Вся информация в разделе: Заболевания кожи