Клиника ревматизма

Клиника ревматизма чрезвычайно полиморфна, и в этом одна из причин его гиподиагностики. Начало болезни обычно острое, но нередко проходит под "дежурным" диагнозом - "ОРЗ" или "нейроциркуляторная дистония", "кардионевроз", "обострение хронического тонзиллита" и др. Современный ревматизм чаще имеет вялое, непрерывно рецидивирующее течение. Этому способствует и беспорядочное антибактериальное и противовоспалительное лечение, нередко самолечение больных.

Ревматическая атака возникает через 7-15 дней после стрептококкового заболевания (ангина, гайморит и др.), чаще всего наблюдается ревматический полиартрит: множественное, часто симметричное поражение мелких и средних (реже крупных) суставов конечностей с резкими болями, гиперемией кожи, повышением температуры (до 38-39°). Боли в каждом пораженном суставе продолжаются не более 3-7 дней, затем функция сустава полностью восстанавливается - "мигрирующий полиартрит". Обычно салицилаты оказывают хороший эффект. Характерны изменения периферической крови - нейтрофильный лейкоцитоз с умеренным палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ до 30-40 мм/ч; выявляется С-реактивный белок, повышение уровня фибриногена, гамма- или альфа-2-глобулинов, титров антистрсптолизина-О, сиаловых кислот.

В настоящее время классические, "пышные" формы суставного ревматизма исчезли, нередко в процесс вовлекается всего 1-2 сустава (моноолигоартрит). Ревматический артрит может рецидивировать на фоне охлаждения (сезонные обострения), переутомления, интеркуррентных инфекций, беременности.

При рецидивах ревматизма могут наблюдаться разнообразные кожные сыпи: аннулярная (кольцевидная) эритема - чаще на плечах, шее, груди, реже на животе, бедрах; узловая эритема (erythema nodosum) - плотные, слегка болезненные кожные узелки диаметром 0,5-2 см, на уплотненном основании, располагающемся чаще на голенях, ягодицах, тыльной стороне стоп.

В большинстве случаев ревматизма наблюдается характерный ревматический "румянец" на худощавом "моложавом" лице - т.н. fades mitralis. Через 6-18 мес. после первой суставной атаки (иногда и раньше) формируется поражение клапанного аппарата сердца - кардиальная форма ревматизма. Как правило, наблюдается первичный эндокардит, причем чаще(до 90% всех случаев) поражается левое атриовентрикулярное (митральное) отверстие - формируется митральный стеноз, значительно реже поражается аортальный клапан. Очень редко образуется первичная недостаточность митрального клапана (менее 1% всех случаев). Поэтому не следует на основании только систолического шума на верхушке сердца у подростка (а этот шум часто функциональный!) ставить диагноз ревматической митральной недостаточности, начинать бициллинопрофилактику (ненужную), освобождать подростков от занятий физкультурой - такое освобождение вредно для него, если речь идет о пролапсе митрального клапана, о пубертатном (детренированном!) сердце.

Обострение ревматизма на фоне уже сформированного порока сердца - возвратный ревмокардит - значительно утяжеляет состояние больного, нередко при этом артрит и лабораторные сдвиги не выражены, лишь "беспричинная" недостаточность кровообращения заставляет предположить текущий кардит. Почти всегда в ревматический процесс вовлекается эндокард желудочков и предсердий, нередко в них образуются пристеночные тромбы, и тогда возможна тромбоэмболия в легочный бассейн, в церебральные сосуды, в почки и т.д. Тромбоэмболии становятся неизбежными при мерцании предсердий. Как правило, выявляется застойная печень - увеличенная, болезненная, плотноватая. Позывы на мочеиспускание ночью и преобладание ночного диуреза над дневным - никтурия - симптомы декомпенсации почечного кровотока.

Cмиpнoв A.Н. и др.

Вся информация в разделе: Заболевания сердечно-сосудистой системы